Artritis séptica de la rodilla

 

AMC vol.22 no.4 Camagüey jul.-ago. 2018

INTRODUCCIÓN

La artritis séptica (AS) es una enfermedad devastadora, que en la mayoría de las ocasiones resulta en la afección funcional de la articulación de carácter irreversible. Se define como la inflamación aguda de la membrana sinovial causada por agentes infecciosos que provocan el deterioro del cartílago articular. Puede afectar todas las articulaciones del cuerpo humano, pero las más involucradas son la rodilla en el 50 %, cadera 20-25 % y hombro 10-15 % según Vigorita VJ. ¹

La rodilla es la articulación más afectada y las vías de llegada del germen a la articulación son múltiples, donde existen en ocasiones factores predisponentes al padecimiento de esta enfermedad. ^2,4

Su presentación clínica es por lo general aguda, traducida en síntomas locales como: dolor intenso de la articulación, pérdida de la movilidad articular, aumento repentino de la temperatura local e imposibilidad para la marcha, dentro de los síntomas y signos sistémicos, es frecuente detectar fiebre elevada, compromiso del estado general, además del aumento significativo de la frecuencia cardiaca y respiratoria. En ocasiones el cuadro clínico no es tan evidente, en particular en enfermos con compromiso del sistema inmunológico, como los que sufren de afecciones renales crónicas. ^5,7

El diagnóstico temprano evita complicaciones y está basado en elementos clínicos, imaginológicos, microbiológicos y anatomo-patológicos. La estrategia de tratamiento debe ser agresiva y enfocada según el posible agente causal de la enfermedad. ^8,10

Debido a la importancia de esta afección y sus secuelas funcionales, los autores del trabajo tienen como objetivo profundizar y actualizar los conocimientos en relación a la artritis séptica de rodilla (ASR).

MÉTODOS

La búsqueda de la información se realizó en un periodo de dos meses (primero de noviembre de 2017 al 31 de diciembre de 2017) y se emplearon las siguientes palabras: septic arthritsis of the knee, knee septic arthritis, y septic arthritis, a partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 953 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 50 citas seleccionadas para realizar la revisión, de ellas 48 de los últimos cinco años, se incluyeron ocho libros.

Se consideraron estudios de pacientes con ASR en niños y adultos. Se excluyeron las investigaciones de pacientes ASR por tuberculosis y enfermos con virus de inmunodeficiencia humana.

Desarrollo

Para el desarrollo de la ASR, existen una serie de factores de riesgo en adultos y en niños que se describen a continuación (tabla 1). ^11,13

Tabla1 Factores de riesgo para la artritis séptica de la rodilla en adultos y niños 

Adultos
Enfermedades crónicas: Diabetes Mellitus, alcoholismo e insuficiencia renal.
Enfermedades articulares crónicas: artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico.
Antecedentes de trauma.
Cirugías previas: incluye artroscopia.
Estados de inmunosupresión.
Edad avanzada (mayores de 60 años)
Uso y abuso de drogas intravenosas.
Niños
Prematuridad.
Síndrome de distrés respiratorio.
Uso de catéter en la arteria umbilical.

Los gérmenes más encontrados en la ASR son los aerobios Gram positivos en el 80 % de los casos y de ellos el Staphylococcus aureus ocupa el 60 %, seguido de los Streptococcus en un 20 %. En el niño, el Haemophylus influenzae puede ser detectado, aunque su incidencia ha disminuido en la actualidad. En caso de S. aureus resistentes al tratamiento se pueden emplear antimicrobianos como el linezolid y la daptomicina. Cuando existe sospecha de infección por gérmenes Gram negativos, está justificado el uso de la ceftriaxona. ^14,16

La presencia de gérmenes Gram negativos es más frecuente en pacientes con sistema inmunológico comprometido como: drogadictos, heridas contaminadas y tumores gastrointestinales, la incidencia por este tipo de microorganismo es de alrededor del 1 % y se asocian por lo general a la presencia de la Chlamydia. ^17,19

Por otra parte, la Neisseria gonorrhoae es otro agente causal de la ASR con características clínicas propias como el predominio en la mujer sexualmente activa. Existen diferencias entre la ASR causada por Neisseria gonorrhoae y la no gonocócica (tabla 2). ^20,22

Tabla 2 Diferencias entre artritis gonocócica y no gonocócica 

Artritis gonocócica	Artritis no gonocócica
Paciente joven con buen estado de salud.	Muy joven, viejo o salud comprometida.
La poli-artralgia es común.	La poli-artralgia es rara.
La tenosinovitis es común.	La tenosinovitis es rara.
La dermatitis es común.	La dermatitis es rara.
Poliartritis > 50 %.	Monoartritis > 85 %.
Cultivo de sangre positivo en el 10 %.	Cultivo de sangre positivo en el 50 %.
Cultivo del líquido sinovial positivo en el 25 %.	Cultivo del líquido sinovial positivo en el 85-95 %.

Según Marrero Riverón LO, ²³ las vías por las que el microorganismo llega a la membrana sinovial son: hemática, por contigüidad, la linfática e inoculación directa. La llegada del germen produce hiperemia, infiltración leucocitaria, edema, derrame articular y diseminación de la infección a la articulación. Se produce pus como resultado de la destrucción de las toxinas bacterianas, que provocan cambios bioquímicos en el cartílago articular, su erosión y destrucción. ^24,26

El daño provocado al cartílago articular es causado por la adherencia del germen a las estructuras del tejido, lo que provoca su destrucción como es el caso del colágeno, además de factores relacionados a las bacterias que activan el proceso inflamatorio, como la liberación de endotoxinas y activación de mediadores celulares como las citoquinas dentro de las cuales, las interleucinas-1 son encargadas de inhibir la síntesis de glucosaminoglicanos e incrementar la producción de enzimas degradadoras como las colagenasas y metaloproteasas. ^27,29)

Las principales manifestaciones clínicas son el aumento de volumen de la articulación y la limitación funcional (figura 1).

Fig. 1 Paciente con artritis séptica de la rodilla después de un procedimiento artroscópico, obsérvese la distención articular 

Para confirmar el diagnóstico se necesitan de exámenes hematológicos como hemograma con diferencial, velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva. Por otra parte, los exámenes imaginológicos como la radiografía simple no aportan elementos significativos en los primeros estadios de la enfermedad, no así el ultrasonido que revela aumento significativo en la cantidad de líquido articular, al igual que la imagen de resonancia magnética. La gammagrafía ósea y la tomografía por emisión de positrones son útiles, pero no son utilizadas de forma rutinaria para esta entidad. ^30,33

En relación al líquido sinovial, es importante, su aspecto macroscópico y microscópico. En relación al primero se constata la presencia de pus, esfacelos, turbidez y en ocasiones fetidez. La tinción de Gram ayuda a identificar el tipo de germen presente tanto Gram positivo, negativo o de ambos tipos. La toma de cultivo permite detectar el tipo de microorganismo, así como la sensibilidad antimicrobiana. En pacientes que se sospeche infección por Neisseria gonorrhoae, es necesario la toma de cultivo de secreciones faríngeas y de la uretra. ^34,36

Los pilares del tratamiento en la ASR son: diagnóstico temprano, terapia antimicrobiana apropiada, drenaje de la articulación y rehabilitación. ^37,39

Motwani G et al. ⁴⁰ recomienda comenzar la terapia antimicrobiana empírica con cefalosporinas de primera generación como la cefazolina, hasta la llegada del resultado del cultivo con la sensibilidad específica al germen, ya que este antimicrobiano tiene acción contra los S. aureus y Streptococcus. Desde el punto de vista práctico, resulta útil combinar las cefalosporinas con aminoglucósidos. El uso de antimicrobianos debe extenderse por un periodo de seis semanas, tanto por vía parenteral u oral, excepto cuando se confirma la infección por Neisseria gonorrhoae, que en este caso solo necesita de una semana. ^41,43

El drenaje de la articulación por vía artroscópica tiene ventajas sobre la artrotomía como: permite la extracción del material purulento y el lavado articular amplio, mejores resultados funcionales a largo plazo, se puede evaluar el estado del cartílago articular, a través de los portales permite introducir drenajes, puede ser realizado en varias ocasiones con un riesgo mínimo, por esta vía se realiza la sinovectomía parcial, facilita el movimiento articular y rehabilitación de manera precoz. ^44,47

Según Böhler C et al. ⁴⁸ el índice de re-infección es menor por artroscopia, de allí que este método de tratamiento es el preferido en la actualidad (figuras 2 y 3).

Fig. 2 Drenaje de la articulación mediante la cánula artroscópica Obsérvese en la bandeja el líquido articular turbio hemático con grumos y pus 

Fig. 3 Después de terminada la cirugía por vía artroscópica se coloca drenaje aspirativo. obsérvese además algunos grumos extraídos en la parte lateral de la rodilla  

Dentro de los factores de mal pronóstico se encuentran: edad por encima de 60 años, enfermedades previas de la articulación (artritis reumatoide, tumores), duración de los síntomas mayor a una semana, persistencia de cultivos positivos después de siete días de terapia antimicrobiana y bacteriemia demostrada. ^1,31,49

Las complicaciones más reportadas de la ASR son: enfermedad degenerativa articular prematura, daño de partes blandas circundantes, osteomielitis, anquilosis, infección a otros niveles del cuerpo y la muerte. ^38,50

El proceso de rehabilitación debe comenzar desde el primer momento con vistas a evitar la rigidez articular. El drenaje de la ASR por vía artroscópica favorece mantener el rango de movimiento de la articulación durante la fase activa de la enfermedad. ^44,47

CONCLUSIONES

La ASR es una afección grave de la articulación que puede provocar secuelas funcionales. La forma de presentación es por lo general aguda con la presencia de síntomas y signos locales, así como generales. El germen con más participación en esta enfermedad es el Staphylococcus aureus, de allí que la terapia antimicrobiana empírica debe estar encaminada contra este microorganismo en los primeros momentos. La vía artroscópica es la más empleada en la actualidad, para la descompresión y lavado de la articulación debido a sus ventajas.

¿Qué hay que saber sobre Gota?

 Autor/a: Dres. Edward Roddy, Christian D Mallen, Michael Doherty. Gout BMJ 2013;347:f5648

La gota es la artritis inflamatoria más común y afecta al 1-2-% de la población. La gota aguda es una de las formas de artritis más dolorosa, caracterizada por un comienzo abrupto de artralgia intensa (clásicamente en la primera articulación metatarsofalángica), tumefacción y eritema. El principal factor de riesgo es la elevación sérica de los uratos (hiperuricemia) resultante de la deposición de cristales de urato monosódico en la articulación y tejidos vecinos. Cuando esta deposición es continua y no recibe tratamiento puede provocar un daño articular irreversible. Aunque existen tratamientos efectivos para la gota aguda y la gota crónica, la absorción de los medicamentos es escasa y muchos pacientes experimentan ataques repetidos y disminución de la calidad de vida.

¿Qué es la gota?

La patogénesis de la gota es bien conocida. Si la concentración de urato sérico excede permanentemente su umbral de saturación fisiológico (aproximadamente 7,6 mg/dl), se forman cristales de urato monosódico y se depositan, en particular en el cartílago y los tejidos periarticulares de las articulaciones periféricas. Desde el punto de vista clínico, el depósito continuo es silente y casi el 10% de las personas presenta hiperuricemia, desarrollando la gota clínica.

El primer ataque agudo de gota ocurre cuando los cristales pasan del cartílago articular al espacio articular. Suele ser monoarticular y en general afecta a los miembros inferiores. La afectación de la primera articulación metatarsofalángica (“podagra”) es común y ocurre en el 56-78% de los primeros ataques. También es común la afectación de la parte media del píe, el tobillo, la rodilla, las articulaciones de los dedos, la muñeca y el codo. En cambio, el hombro, la cadera y la columna vertebral rara vez están comprometidos.

Los ataques agudos se caracterizan por un comienzo agudo, con dolor articular intenso que alcanza su pico máximo a las 12-24 horas, con tumefacción y eritema, para luego resolverse completamente en 1-3 semanas. El intervalo entre los ataques agudos se denomina período anticrítico. 

Si el primer ataque recibe tratamiento, a menudo se suele producir segundo episodio dentro de los 2 años siguientes. Los ataques recurrentes pueden hacerse más frecuentes y afectar a más de 1 articulación. La gota tofácea crónica puede ser una consecuencia de la gota no tratada y se asocia con daño articular progresivo, dolor y discapacidad crónicos y tofos subcutáneos (depósito de cristales impactados de urato monosódico). Los tofos aparecen comúnmente en los dedos de los pies y de las manos, olecranon, tendón de Aquiles, rodillas y, en ocasiones, el hélix de la oreja. 

¿Quiénes enferman de gota?

Comúnmente, la agota afecta a los hombres ≥40 años y a las mujeres ≥65 años. Aumenta con la edad; en el Reino Unido afecta al 7% de los hombres mayores de 75 años. La incidencia y la prevalencia de la gota están aumentando debido al envejecimiento de la población, la mayor incidencia del síndrome metabólico y posiblemente a los cambios en la alimentación.

El ácido úrico es un producto endógeno derivado del metabolismo de las purinas, relativamente insoluble (casi el 70% deriva de ese metabolismo). El 30% restante proviene de las purinas de los alimentos. La mayor parte del ácido úrico (casi el 70%) se excreta por la orina y el resto a través del intestino.

La hiperuricemia está causada  por la menor eliminación (lo más común) o por el aumento de la producción, o ambos). Los estudios epidemiológicos muestran que el síndrome metabólico y sus componentes (resistencia a la insulina, obesidad, hiperlipidemia e hipertensión) están estrechamente asociados con la gota. Un gran estudio comparativo comprobó una prevalencia del 62,8% del síndrome metabólico en personas con gota comparado con el 25,4% en las personas sin gota. 
 

Factores de riesgo clínicamente importantes para la gota - Sexo masculino - Edad avanzada - Factores genéticos (principalmente la menor excreción de ácido úrico) - Síndrome metabólico - Obesidad (reducción de la excreción de ácido úrico) - Hipertensión (reducción de la excreción de ácido úrico) - Hiperlipidemia (reducción de la excreción de ácido úrico) - Tiazídicos y diuréticos (reducción de la excreción de ácido úrico) - Enfermedad renal crónica (reducción de la excreción de ácido úrico) - Artrosis (favorece la formación de cristales) - Factores dietéticos (aumento de la producción de ácido úrico). - Alimentos ricos en purina exceso, fructosa, azúcar azucarado refrescos - Consumo excesivo de alcohol, especialmente la cerveza

Aunque las asociaciones entre la gota y los factores alimentarios—incluyendo las bebidas alcohólicas y los alimentos ricos en purinas—se conocen desde hace siglos, solo recientemente han sido estudiados en ensayos prospectivos de alta calidad.

El riesgo de desarrollar gota está directamente  relacionado con el consumo de alcohol. El riesgo es elevado con la cerveza y las bebidas espirituosas pero no con el vino. Comparado con el quinto más bajo de consumo, el riesgo relativo de desarrollar gota en el quinto más elevado fue 1,41 para la carne roja y los mariscos. Los productos lácteos son protectores.

Las bebidas sin alcohol endulzadas con azúcar, especialmente las que contienen fructosa, aumentan el riesgo de gota, mientras que el consumo de café con y sin cafeína actúa como protector.

La gota suele tener carácter familiar, y posiblemente esté relacionada con el estilo de vida y factores genéticos. Los pacientes pueden heredar una predisposición genética a la gota, habiéndose identificado varios defectos tanto enzimáticos raros como etiológicos. Un estudio de gemelos estimó que la heredabilidad de la depuración renal y de la excreción de urato es del 60% y 87%, respectivamente. Se ha propuesto que en la hiperuricemia y la gota intervienen ciertas mutaciones que afectan a varios genes involucrados en el trasporte renal de los uratos, incluyendo SLC22A12, SLC2A9 (GLUT9), ABCG2 y SLC17A3, pero esta hipótesis se halla todavía en estudio.

En la patogénesis de la gota es frecuente la participación de fármacos. Una revisión sistemática reciente que incluyó 13 estudios originales halló una tendencia hacia un riesgo más elevado de gota aguda en los pacientes que toman diuréticos de asa y tiazidas, aunque la magnitud del riesgo y la independencia no fueron constantes.

Si bien no se han realizado ensayos aleatorizados controlados de la suspensión del uso del diurético crónico en personas con gota, se propone suspender su indicación, más en la hipertensión que en la insuficiencia cardíaca o renal. Si bien las dosis bajas de aspirina (75-150 mg/día) retienen el urato, su efecto clínico es insignificante y no deben suspenderse como profilaxis de las enfermedades cardiovasculares.

¿La gota se asocia con otras enfermedades?

Actualmente se considera que la gota es más que una enfermedad articular. Las comorbilidades como la hipertensión (74%), la hiperlipidemia, la nefropatía crónica (20%), la artrosis, la obesidad (53%), la diabetes (26%), la insuficiencia cardíaca congestiva (11%) y la cardiopatía isquémica (14%) no suelen ser reconocidas ni tratadas. La comorbilidad puede alterar el diagnóstico, limitar las opciones terapéuticas y contribuir a los resultados clínicos adversos a largo plazo.

¿Cómo se diagnostica y evalúa la gota?

Para los pacientes con síntomas clásicos (comienzo agudo, podagra, tumefacción, eritema) el diagnóstico clínico es usualmente preciso. La podagra tiene una elevada especificidad y sensibilidad, superior a la de los otros síntomas.

La confirmación diagnóstica requiere la presencia de cristales de urato monosódico en el líquido sinovial o los tofos. Aunque si la presentación es clásica, el examen del líquido sinovial no es necesario, pero sí lo es cuando los síntomas son atípicos o están comprometidas varias articulaciones, tanto en el ataque agudo como en el período intecrítico.

El examen del líquido sinovial también permite hacer el diagnóstico diferencial de la artritis por cristales de pirofosfato cálcico (seudogota) y la artritis séptica. Una revisión sistemática destacó el elevado grado de exactitud entre observadores para identificar a los cristales de urato monosódico en el líquido sinovial, enfatizando la necesidad de formación y control de calidad.
 
Si bien las concentraciones séricas de ácido son importantes para tener en cuenta como objetivo terapéutico, son menos útiles para el diagnóstico de gota.

Dos grandes estudios de cohorte poblacional comprobaron que, aunque el riesgo de gota aumenta con el aumento de dichas concentraciones, no todas las personas con hiperuricemia desarrollan gota. No hay ensayos sobre el tratamiento farmacológico de las personas con hiperuricemia asintomática.

Los pacientes con gota confirmada pueden tener una uricemia normal, especialmente durante un ataque agudo, cuando las concentraciones suelen reducirse debido al aumento de la excreción renal de uratos durante la fase aguda.

También es útil detectar comorbilidades mediante el análisis de la urea y los electrolitos, el índice de filtrado glomerular estimado, el azúcar y los lípidos. Es importante el manejo de la presión arterial, el índice de masa corporal, el tabaquismo, el consumo de alcohol y el riego cardiovascular como parte de la evaluación completa de la gota.

En general, para el diagnóstico de gota no es necesario el estudio por imágenes. Las radiografías simples suelen ser normales, aunque si hay signos radiográficos de tumefacción asintomática y quistes subcorticales sin erosión pueden ser una pista para el diagnóstico de gota crónica.

Una revisión sistemática concluyó que la ecografía es una buena herramienta diagnóstica, pero falta más investigación para evaluar su utilidad como estudio de rutina.  Se considera que el signo del “doble contorno”—realce hiperecoico del margen superficial del cartílago articular—es un signo ecográfico específico de gota (sensibilidad 44%, especificidad 99%) que también ha sido observado en el 25% de los pacientes con hiperuricemia asintomática.

¿Cómo se trata el ataque agudo de gota?

El tratamiento de la gota aguda alivia rápidamente el dolor y la tumefacción articular. Los fármacos orales de primera línea son los antiinflmatorios no esteroides (AINE) o la colchicina. No hay evidencia de que uno de los AINE sea más efectivo que otro.

Una revisión sistemática comentó la mala calidad de los ensayos realizados sobre gota aguda, con excepción de 2 estudios aleatorizados controlados de tamaño moderado, en los que se comprobó que la indometacina (50 mg de, 3 veces/día) y el etoricoxib (120 mg/día) tenían un efecto analgésico equivalente.

Más recientemente, otros 2 ensayos comprobaron que 50 mg de indometacina 3 veces/día durante 2 días, seguidos de 25 mg 3 veces/día durante 3 días, y 500 mg de naproxeno2 veces/día, son tan efectivos como la prednisona oral. La indometacina se asoció con más efectos adversos gastrointestinales, por lo que es mejor evitar su uso.

La guía de la British Society for Rheumatology and American College of Rheumatology recomienda el uso de un AINE de acción rápida, como el naproxeno, en su dosis máxima. Sin embargo, se debe tener precaución en las personas con insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal o antecedentes de úlceras gastrointestinales hemorrágicas o perforadas. El tratamiento debe continuarse hasta que el ataque se resuelva (generalmente en unos pocos días a 2 semanas).

La colchicina es un alcaloide que inhibe la fagocitosis leucocitaria de los cristales de urato monosódico, los inflamasomas y la respuesta inmune mediada por células. Siempre ha sido utilizada en dosis elevadas (1mg inicial seguido de 500 μg/2-3 horas hasta el alivio del dolor).

Aunque un pequeño ensayo ha mostrado la eficacia de los regímenes con dosis elevadas comparados con placebo, todos los participantes elegidos al azar para recibir colchicina desarrollaron diarrea o vómitos, o ambos. Los regímenes con dosis más bajas fueron efectivos y mejor tolerados que los regímenes con dosis elevadas.

Recientemente, un estudio aleatorizado controlado de tamaño moderado comprobó que con dosis elevadas de colchicina (1,2 mg/día inicial seguido de 600 μg por hora durante 6 horas) el 33% de los participantes experimentó una reducción del dolor de al menos el 50% dentro de las 24 horas, comparado con el placebo.

También hubo un 38% de reducción en los pacientes tratados con dosis bajas de colchicina (1,2 mg al comienzo seguidos de 600 μg luego de 1 hora) y 16% en los que recibieron placebo. La diarrea afectó al 77% de los pacientes del grupo que recibió altas dosis; al 23% del grupo con dosis bajas y al 14% de los que recibieron placebo.

El British National Formulary recomienda 500 μg, 2-4 veces/día. Aunque no existe una comparación directa de la colchicina con los AINE, se considera que ambos son el tratamiento de primera línea para la gota aguda, reservándose la colchicina para los pacientes que tienen contraindicaciones o intolerancia a los AINE. Existen varios fármacos que pueden aumentar el riesgo de toxicidad a la colchicina.

Medicamentos que pueden aumentar el riesgo de toxicidad de la colchicina • Amiodarona • Ciclosporina • Digoxina • Diltiazem • Fibratos • Antifúngicos (itraconazol, ketoconazol) • Antibióticos macrólidos • Inhibidores de la proteasa • Estatinas • Verapamilo

Los corticosteroides brindan más de una opción terapéutica. Aunque no hay estudios aleatorizados controlados, los especialistas concuerdan que la aspiración articular seguida de la inyección intraarticular de corticosteroides es un tratamiento efectivo muy rápido y altamente efectivo para la gota aguda. El diagnóstico se puede confirmar mediante el examen microscópico del líquido sinovial. Este tratamiento puede ser el más práctico en el contexto hospitalario.

Sin embargo, se requiere un profesional entrenado para realizar la aspiración y la inyección intraarticular, quien no siempre está presente en todos los contextos, particularmente en atención primaria. Los corticosteroides por vía intramuscular u oral son una opción útil, sobre todo cuando existen contraindicaciones para los AINE y la colchicina y para cuando está comprometida más de 1 articulación o no es posible hacer la inyección intraarticular. Dos ensayos de alta calidad aleatorizados y controlados comprobaron que la prednisolona oral, en dosis de 30-35 mg/día durante 5 días es tan efectiva como los AINE.

El reposo y la aplicación local de hielo también son efectivos en la gota aguda. La combinación de prednisolona y colchicina oral reduce el dolor con más eficacia que la prednisolona o la colchicina solas.

¿Cómo es el manejo de la gota a largo plazo?

El manejo a largo plazo de la aguda tiene como objetivo prevenir la formación de cristales de urato monosódico y provocar la disolución de los cristales ya existentes, disminuyendo el urato sérico por debajo del umbral fisiológico de saturación. Esto hará que el ataque agudo se detenga y que los tofos se resuelvan, como así ayudará a prevenir el daño articular en el largo plazo. La mejor opción para disminuir el urato es el tratamiento con fármacos combinados. 

Es fundamental el asesoramiento de paciente, dirigido a las causas y las consecuencias de la hiperuricemia y la gota y la importancia de disminuir el urato y cómo lograrlo.

¿En qué consiste el manejo no farmacológico de la gota?

El manejo no farmacológico consiste en la modificación de los factores de riesgo, incluyendo los factores provenientes del estilo de vida. La modificación de la alimentación comprende la restricción y no la abstinencia de los alimentos ricos en purinas (carnes rojas y mariscos) y el alcohol (en particular la cerveza). Se recomienda el descenso de peso.

Los estudios de intervención no controlados han confirmado que estas medidas disminuyen la frecuencia de los ataques. En la actualidad no hay suficiente evidencia para apoyar la modificación de otros factores alimentarios como el consumo de cerezas, productos lácteos, vitamina C y café, y la restricción de la fructosa y de las bebidas edulcoradas con azúcar.

¿Cómo y cuándo deben usarse fármacos para disminuir el urato?

Existe un debate sobre las indicaciones terapéuticas para disminuir el urato. Según el consenso de los expertos, es aconsejable ofrecer ese tipo de medicamentos a los pacientes con gota aguda recurrente, tofos, daño radiográfico, insuficiencia renal y cálculos renales de ácido úrico.

El umbral preciso en el cual la recurrencia de ataques agudos requiere tratamiento es controvertido. Las opiniones varían desde comenzar con tales fármacos luego del primer ataque, cuando la carga de cristales es pequeña y todavía no se ha producido un daño articular importante, hasta esperar a que se hayan producido 2 o más ataques en 12 meses.

Debido a que la mayoría de los pacientes experimenta ataques recurrentes, es mejor debatir las opciones terapéuticas antes de optar por una de ellas. El tratamiento para descender el urato suele comenzarse 2 a 4 semanas después de la resolución de un ataque agudo hasta reducir el riesgo de que el fármaco exacerbe el ataque.

Sin embargo, un estudio aleatorizado controlado de 51 pacientes no halló diferencia en el dolor entre aquellos que durante un ataque comenzaron con allopurinol o con placebo. El retraso para comenzar el tratamiento con allopurinol también permite hacer un debate racional acerca del tratamiento una vez que el paciente ya no tiene dolor. Cuando recibe la información competa sobre el tratamiento para disminuir el urato, la mayoría de los pacientes elige el tratamiento con allopurinol, con una adherencia posterior excelente.

Precisamente, el fármaco más comúnmente usado es el allopurinol—un inhibidor inespecífico de la purina xantino oxidasa—y debe iniciarse en dosis baja (usualmente 100 mg/día) y aumentarse a razón de 100 mg/mes, hasta que el ácido úrico sérico descienda a menos de 7,60 mg/dl.

Dos estudios de observación pequeños informaron que el efecto (cese del ataque agudo, resolución de los tofos, reducción de la carga de cristales) se consigue cuando la uricemia desciende por debajo de ese valor. Algunos grupos de consenso de especialistas recomiendan reducir aún más el ácido úrico, por debajo de 6 mg/dl, al menos durante los 2 a 3  primeros años de tratamiento, debido a que acelera la velocidad de eliminación de los cristales y la reducción de los tofos.

La dosis máxima de allopurinol permitida en el Reino Unido es 900 mg/día. Aunque es rara la necesidad de alcanzar esta dosis para reducir el ácido úrico, muchos pacientes necesitan dosis de 400-500 mg/día. Durante la fase de aumento progresivo de la dosis es necesario monitorear mensualmente el hemograma, las funciones renal y hepática y la uricemia.

El metabolito activo del allopurinol, el oxipurinol, se excreta por el riñón, de manera que en los pacientes con insuficiencia renal es necesario disminuir la dosis y hacer una titulación más precavida, por la posible aparición del síndrome de hipersensibilidad que pone en peligro la vida, de reacciones cutáneas graves y de disfunción hepática y renal.

Los factores de riesgo  clínicos del síndrome de hipersensibilidad al allopurinol incluyen la insuficiencia renal, el uso de diuréticos, y las dosis elevadas desde el inicio del tratamiento. El 90% de las personas tolera el allopurinol sin problemas.

Como sucede con los fármacos que disminuyen el urato, los pacientes pueden experimentar un ataque agudo de gota cuando comienza con el allopurinol, debido a que favorece la dispersión de los cristales debido a su disolución parcial. Aunque la posibilidad de que esto ocurra se ve reducida por el aumento gradual de la dosis, durante 6 meses se puede indicar concomitantemente colchicina en dosis baja y AINE, hasta alcanzar una dosis estable.

Un estudio pequeño aleatorizado controlado con placebo  mostró menos recurrencia de la gota cuando el allopurinol fue prescrito junto con 600 μg de colchicina, 2 veces/día. Si se produce un ataque agudo el allopurinol se ser suspendido. 

La principal alternativa del allopurinol es el febuxostat, un inhibidor de la purina xantino oxidasa. Una revisión sistemática reciente haló que el febuxosat en sus dosis autorizadas (8º mg o 120 mg/día) consigue valores de urato sérico con mayor frecuencia que el allopurinol.

Sin embargo, este último se utiliza más en una dosis fija de 300 mg diarios que con el régimen escalonado. Solamente el 70% de los participantes que recibieron 120 mg de febuxostat alcanzaron el objetivo terapéutico. Este fármaco se metaboliza en gran parte en el hígado, y en la insuficiencia renal leve a moderada no es necesario reducir la dosis y no interactúa  con la warfarina. En Inglaterra y Gales, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) lo ha aprobado como una opción para el manejo de la hiperuricemia crónica en la gota, para las personas que no toleran el allopurinol o está contraindicado. Al igual que el allopurinol, no se recomienda en las personas con cardiopatía isquémica, receptores de trasplante de órgano o, en las personas que reciben azatioprina.

El tratamiento para disminuir el urato es muy difícil en los pacientes que no toleran el allopurinol o el febuxostat o tienen contraindicaciones para su uso. Las opciones son los fármacos uricosúricos como la sulfinpirazona, el probenecid y la  benzbromarona, pero no siempre están disponibles.

Estos pacientes deben ser atendidos por un reumatólogo. El tratamiento es para toda la vida y una vez que se ha alcanzado el nivel objetivo de urato se debe titular cada 6 meses para garantizar el objetivo terapéutico. Una vez que se considera que el paciente está libre de cristales y “curado” (no tiene ataques, se han resuelto los tofos—lo que usualmente ocurre luego de 2 años de tratamiento) la dosis puede ajustarse para mantener las concentraciones de ácido úrico entre 6 y 7,20 mg/dl y el monitoreo se hará cada 2 años.

Un nuevo concepto es el tratamiento para lograr un objetivo, pero cuando se combina con la educación apropiada del paciente puede dar como resultado la “curación” y una mejoría considerable para el paciente.

Consejos para no especialistas El diagnóstico de la gota típica por lo general puede hacerse clínicamente. Al evaluar a los pacientes con gota, detectar comorbilidades comunes como hipertensión, diabetes, enfermedad renal, hiperlipidemia. El tratamiento para reducir el urato es seguro y efectivo, pero es poco utilizado en atención primaria. El tratamiento dirigido puede reducir y eventualmente eliminar los ataques agudos y prevenir el daño articular a largo plazo. Para la gota crónica no olvidar el manejo no farmacológico, incluyendo la modificación de la dieta y la pérdida de peso, si procede.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

Rol de la inflamación y la inmunidad en la osteoartritis

Autor/a: Jennifer E. Woodell-May, Sven D. Sommerfeld Journal Of Orthopaedic Research, February 2020

 

Introducción

Los pacientes con osteoartritis (OA) pueden presentar dolor severo, pérdida de movilidad, y disminución de la productividad, junto con el aumento de los costos en salud. La progresión de la OA es multifactorial e impulsada por una biomecánica articular defectuosa, cascadas bioquímicas y la respuesta inmune celular a un ambiente inflamatorio. 

La respuesta corporal natural de cicatrización de heridas también se manifiesta en la articulación osteoartrítica y genera interés en cómo la respuesta inmune puede influir en la progresión de la enfermedad.

La fase aguda de la cicatrización de heridas es marcada por una afluencia de neutrófilos de corta duración seguida por infiltración de macrófagos y neovascularización. El paso final incluye la remodelación del tejido dañado. Mientras que la membrana sinovial puede vascularizarse, el cartílago es un tejido avascular.

Entender el rol de las células y las señales en la inflamación/curación de heridas y los procesos inmunológicos involucrados puede proporcionar una comprensión sobre la progresión de la OA. Además, estos procesos podrían revelar objetivos terapéuticos potenciales para ralentizar la tasa de progresión o mejorar los mecanismos de reparación inherentes.

El rol del macrófago en la curación de heridas

La inflamación es típicamente la respuesta del tejido vascularizado a la lesión.

Los cambios en el flujo y la permeabilidad vascular permiten la afluencia de neutrófilos hacia la lesión para la fagocitosis de microorganismos y cuerpos extraños.

Luego migran los monocitos que se diferencian en macrófagos y afectan el microambiente inflamatorio con la liberación de proteasas, especies radicales de oxígeno y citocinas inflamatorias y el reclutamiento de fibroblastos y células vasculares endoteliales. Esto lleva al desarrollo de tejido de granulación que se remodela a nivel local.

Con el estímulo persistente, los macrófagos continuarán provocando la señalización inflamatoria. La progresión de la OA puede, de hecho, ser impulsada por una inflamación crónica en un intento por reparar el tejido dañado.

Los macrófagos M1, una vez activados, provocan una señalización proinflamatoria para crear un efecto de limpieza y eliminación de microbios antes de que pueda ocurrir la remodelación. Los macrófagos M2 se asocian con la reparación al liberar factores de crecimiento y angiogénicos y regular la función de las células T, lo que promueve la remodelación del tejido dañado.

La presencia de fenotipos macrofágicos complejos, particularmente en la membrana sinovial, podría influir en la progresión de la OA. La infiltración y activación de macrófagos y linfocitos en la sinovitis crónica produce liberación de IL-1 y TNF-α, que, a su vez, estimula la producción por los condrocitos de enzimas que degradan la matriz.

Asimismo, la liberación de productos de degradación de la matriz en el líquido sinovial desencadena una retroalimentación celular, estimulando aún más la producción de enzimas catabólicas. Esto produce un estímulo catabólico continuo en los macrófagos, y por lo tanto no hacen la transición a un fenotipo de remodelación porque continúan recibiendo la señal de "limpieza".

Por señalización de proteasas digestivas, los condrocitos se liberan de la matriz e intentan poblar el sitio injuriado. Sin embargo, en zonas medias y profundas del cartílago, esta reparación es demasiado lenta y la densidad celular demasiado baja como para superar el proceso de degradación en curso.

Así, los macrófagos sinoviales nunca reciben una señal adecuada para detener por completo el proceso de limpieza inflamatoria y continuar el ciclo de producción de proteasas que degradan la matriz. Además de inhibir la reparación endógena, la senescencia de los condrocitos aumenta con la edad y contribuye a la progresión de la enfermedad al prevenir la reparación.

Por lo tanto, la progresión de la OA implica reacciones cruzadas entre las células, los tejidos y el líquido sinovial presentes en la articulación.

Muchos procesos patológicos resultan en polarización alterada o incompleta de los macrófagos a un fenotipo de curación. Esta polarización está dirigida por el microambiente y la señalización de citocinas; de hecho, la polarización de M1 juega un papel fundamental en las primeras etapas de la remodelación. La polarización de los macrófagos podría jugar un rol en el control e incluso en la progresión de la OA.

Inmunidad innata

La activación del sistema inmune innato ocurre cuando los receptores de reconocimiento de patrones expresados en la superficie (RRPs), se unen a patrones moleculares asociados a patógenos (PMAP) y a patrones moleculares asociados a daños (PMAD). Hay muchas clases de RRP que incluyen receptores tipo Toll (TLR), receptores tipo RIG-1 (RLR), y receptores tipo NOD (NLR).

Estos receptores pueden activar al factor de transcripción nuclear kappa B (NF-κB) y a la proteína quinasa activada por mitógenos (MAPK), que, a su vez, inducen genes que codifican enzimas y citocinas que provocan el catabolismo del cartílago a través de la regulación positiva de IL-1β y TNF-α.

Una vez activadas, las células y las proteasas del sistema inmune innato llevarán a cabo su tarea indiscriminadamente sin tener en cuenta si el ataque está dirigido a un contaminante o hacia el propio organismo.

La activación de la cascada del complemento puede mejorar el sistema inmune causando lisis celular, mejorando la fagocitosis de neutrófilos y macrófagos, aumentando la permeabilidad vascular y la vasodilatación, aumentando la síntesis de leucotrienos, y promoviendo la quimiotaxis de neutrófilos y monocitos.

Se han encontrado componentes del complemento en cantidad significativa en líquido sinovial en la OA. La formación del complejo de ataque a la membrana (CAM) también fue identificado en el cartílago osteoartrítico, ilustrando aún más el importante rol del complemento en la progresión osteoartrítica. El complemento podría llegar al líquido sinovial por filtración desde la sangre; las células del tejido sinovial también pueden producir complemento.

El rol del sistema inmune innato es identificar inespecíficamente invasores, ya sea microbios o fragmentos de tejido, y luego activarse para estimular la eliminación del material no deseado. En el caso de la OA, la degradación continua expondrá RRPs en el cartílago, perpetuando la activación inmunológica.

Sistema inmune adaptativo

El sistema inmune adaptativo incluye anticuerpos que se unen a antígenos; linfocitos B (células B) productores de anticuerpos; y linfocitos T (células T) que coordinan la eliminación de patógenos. Las células T se clasifican en células T colaboradoras (células Th) y células T citotóxicas (células Tc).

Las células Th (CD4+), que se dividen en Th1, Th2 y Th17, secretan citocinas para estimular la proliferación y diferenciación de células implicadas en la respuesta inmune. Las células Tc (CD8+) efectoras eliminan las células objetivo. El sistema inmune adaptativo está diseñado para la identificación y eliminación de microbios intra y extracelulares, y su regulación a través de las células Th también puede influir en la progresión de la OA.

Las células Th2 pueden influir en la polarización macrofágica. A través de la liberación de citocinas, guían a los macrófagos a fenotipos pro-regenerativos en respuesta a biomateriales derivados de tejido de una manera dependiente de IL-4, evidenciando que la célula Th tiene un rol biológico importante en el control de la inflamación y la reparación.

Existe evidencia de que las células T y B están presentes en mayor número en órganos con OA que en controles sanos.  Las citocinas catabólicas producidas a partir de estos tipos de células incluyen IL-2, IFN-γ y TNF-α.

Conclusión

La comprensión de la OA ha evolucionado más allá de su consideración como resultado del simple desgaste mecánico y el desgarro en la articulación. Entender completamente los mecanismos de estos procesos pueden conducir a objetivos terapéuticos para modular la progresión de la OA.

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Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol

Hernias discales en diferentes localizaciones

 Autor/a: Wai Weng Yoon, Jonathan Koch EFORT Open Reviews 2021 Jun 28;6(6):526-530.

Introducción

La hernia de disco es un desplazamiento localizado del material discal más allá de los márgenes normales del espacio intervertebral. La vía del dolor se origina en el pinzamiento de la raíz nerviosa por el disco herniado, lo que a su vez puede provocar daño nervioso tanto por vías mecánicas como químicas.

Mecánicamente, la compresión nerviosa probablemente conduce a isquemia localizada y daño al nervio. Igualmente importante es la cascada química desencadenada por el núcleo pulposo a nivel local.

En este artículo se verán las hernias de disco en la columna cervical, torácica y lumbar, ya que cada una tiene diferentes umbrales de intervención.

Hernia de disco cervical

La hernia de disco cervical (HDC) es una fuente frecuente de radiculopatía cervical, con una incidencia anual de 18,6 por 100.000 y un pico de presentación en la sexta década de la vida. La etiología de la HDC es multifactorial y los factores de riesgo incluyen sexo masculino, tabaquismo, levantamiento de objetos pesados y ocupaciones que impliquen operar equipos vibratorios.

Con respecto a la anatomía patológica, el disco herniado puede comprimir la raíz nerviosa saliente intraforaminalmente cuando atraviesa el neuroforamen o, más comúnmente, posterolateralmente en su salida de la médula espinal.

La mayoría de los pacientes con HDC sintomática y radiculopatía informan dolor intenso en el cuello y el brazo.

El dolor en el brazo típicamente sigue un patrón miotomal, mientras que los síntomas sensoriales (p. ej., ardor, hormigueo) siguen una distribución dermatomal.

Estos síntomas radiculares también pueden estar asociados con cambios reflejos y debilidad motora de la extremidad superior. Los estudios epidemiológicos han demostrado que la raíz C7 (hernia C6-7) es la más comúnmente afectada, seguida de las raíces nerviosas C6 (hernia C5-6) y C8 (hernia C7-T1).

La evolución natural de la HDC con radiculopatía generalmente se considera favorable; sin embargo, faltan estudios de alta calidad.  Una revisión sistemática reciente encontró que las mejoras sustanciales en los síntomas aparecen dentro de los cuatro a seis meses, con un tiempo para completar la recuperación que abarca de 24 a 36 meses en la mayoría de los pacientes. A largo plazo, una pequeña proporción de los afectados parecían tener deficiencias residuales, como dolor y limitaciones en la actividad; sin embargo, ninguno presentó déficits neurológicos progresivos ni desarrolló mielopatía.

El tratamiento no quirúrgico es el tratamiento inicial de elección en la mayoría de los pacientes con HDC y radiculopatía.

Consiste en una serie de modalidades diferentes que incluyen inmovilización, fisioterapia, manipulación, tracción, medicación e inyección de esteroides cervicales. Se informaron resultados buenos a excelentes en hasta el 90% de los pacientes con tratamiento no quirúrgico de la radiculopatía cervical.

No existen indicaciones claramente reconocidas para la cirugía en pacientes con HDC con radiculopatía. Entre los signos o síntomas que podrían merecer una intervención quirúrgica temprana se encuentran los déficits neurológicos progresivos o signos de mielopatía. Por lo general, se intenta una prueba de manejo no quirúrgico en ausencia de estos signos. A pesar de esto, la duración del tratamiento no quirúrgico que debe intentarse no está clara.

Hernia discal torácica

La hernia discal torácica sintomática (HDT) es una afección infrecuente que afecta a 1 de cada 1000 a 1 de cada 1 000 000 de personas en la población general, y constituye del 0,1 % al 3 % de todas las hernias de disco espinal. La HDT asintomática es más frecuente y se descubre incidentalmente en el 11% al 37% de los estudios de imagen. El pico de aparición de HDT es en adultos entre 30 y 50 años, con igual distribución entre sexos. La etiología es multifactorial y los factores de riesgo reconocidos son antecedentes de traumatismo, enfermedad de Scheuermann, tabaquismo y ser un trabajador sedentario.

En el 75 % de los casos, la HDT se ubica por debajo del disco T7-T8, siendo el disco T11-T12 el más vulnerable, y solo el 4 % de los casos se ubica por encima de T3-T4. La característica distintiva de la TDH es la alta frecuencia (42%) de calcificación o incluso osificación del disco. La HDT también puede tener un volumen muy grande y se etiqueta como gigante cuando ocupa más del 40% del canal medular en la tomografía computarizada (TC) o en la resonancia magnética nuclear (RMN).

Estos discos herniados gigantes están predominantemente calcificados (76 a 95% de todos los discos torácicos herniados gigantes), y debido a su naturaleza voluminosa y calcificada, el riesgo de extensión intradural es de 15 a 70%. La médula espinal torácica es particularmente vulnerable debido a la cifosis torácica que empuja la médula contra el disco, el ligamento dentado que reduce la movilidad medular, el gran diámetro de la médula torácica en relación con el diámetro más pequeño del canal espinal y el área mal vascularizada de zona.

El inicio de la HDT suele ser gradual, y el síntoma clínico principal es el dolor de espalda torácico que está presente en el 92% de los casos. Síntomas radiculares (dolor radicular intercostal o abdominal) también puede estar presentes, seguidos de mielopatía progresiva con alteración sensorial, déficit motor en las extremidades inferiores, ataxia y síntomas vesicales. La HDT calcificada se presenta en el 70% al 95% de los casos con signos de mielopatía. Debido a la lenta progresión y a la clínica atípica, el tiempo medio desde el inicio de los primeros síntomas hasta el diagnóstico de HDT es de 15 meses. Sin embargo, en el 11% de los casos el inicio puede ser súbito, postraumático, con aparición rápida de déficits neurológicos (paraparesia, síndrome de Brown-Sequard, trastornos vesical-esfinterianos y paraplejía).

La mayoría de los pacientes responderán favorablemente al tratamiento no quirúrgico y la observación, especialmente en casos de dolor de espalda aislado o dolor radicular aislado debido a atrapamiento de la raíz nerviosa intercostal.

El tratamiento quirúrgico de la TDH está indicado si los pacientes fracasan con las medidas conservadoras y/o si presentan síntomas neurológicos que empeoran.

La mayoría de los cirujanos recomiendan el tratamiento quirúrgico para los discos torácicos herniados (HTD, por sus siglas en inglés) gigantes y los HTD calcificados gigantes porque esos HTD con frecuencia conducen al desarrollo de mielopatía.

Algunos también consideran el tratamiento quirúrgico en ciertos casos en los que los pacientes con signos de mielopatía son evidentes en la resonancia magnética, incluso en ausencia de síntomas neurológicos. Estos pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento quirúrgico antes de que aparezcan los síntomas o, peor aún, sean irreversibles.

Hernia de disco lumbar

La hernia de disco lumbar (HDL) es la causa más común de ciatalgia y afecta entre el 1% y el 5% de la población anualmente. Los principales signos y síntomas incluyen dolor radicular, anomalías sensoriales y debilidad en la distribución de una o más raíces nerviosas lumbosacras. La paresia focal, la flexión restringida del tronco y el aumento del dolor en las piernas al sentarse o al hacer esfuerzos, toser y estornudar también son indicativos.

Las indicaciones absolutas para un tratamiento quirúrgico urgente son la debilidad progresiva y significativa de los miembros inferiores o el síndrome de cola de caballo.

Sin embargo, en ausencia de estos síntomas, el tratamiento de primera línea para la LDH no es quirúrgico y puede consistir en reposo, terapia farmacológica, fisioterapia e inyecciones transforaminales o epidurales de esteroides.

Para los síntomas que son resistentes a los tratamientos conservadores iniciales, se puede considerar el cuidado conservador continuo o la discectomía lumbar para eliminar el material del disco herniado. En las últimas tres décadas, varios ECA y estudios prospectivos de cohortes han demostrado que la discectomía proporciona un alivio del dolor más rápido y/o mayor recuperación de la discapacidad y satisfacción del paciente en comparación con la atención no quirúrgica.

Una revisión sistemática y un metaanálisis reciente examinaron 11 estudios (3232 pacientes) que compararon la discectomía versus la atención no quirúrgica. Se descubrió que la discectomía es más eficaz que la atención no quirúrgica para reducir significativamente el dolor de piernas y de respalda.

De acuerdo con la evidencia, la Sociedad Internacional para el Avance de la Cirugía de la Columna Vertebral publicó una política sobre el tratamiento de pacientes con HDL sintomática que no mejoran con la atención no quirúrgica. Las indicaciones clínicas para el tratamiento quirúrgico pueden ser: pacientes con signos y síntomas clínicos asociados con HDL, con confirmación de imagen de HDL consistente con los hallazgos clínicos, y falta de mejoría después de seis semanas de tratamiento conservador.

Una revisión sistemática reciente evaluó los predictores preoperatorios asociados con un resultado clínico postoperatorio positivo o negativo. Encontró que un dolor más intenso en las piernas, un mejor estado de salud mental, una menor duración de los síntomas y una edad más joven se asocian con un resultado positivo, y los resultados negativos se vinculan con un anillo fibroso intacto, una mayor duración de la licencia por enfermedad, compensación laboral y una mayor gravedad. de los síntomas basales.

¿Qué es la lumbalgia? ¿Por qué debe prevenirse?

 Autor/a: Jan Hartvigsen, Mark J Hancock, Alice Kongsted, Quinette Louw y colaboradores The Lancet 140-6736(18)

Introducción

El dolor lumbar es un síntoma extremadamente común experimentado por personas de todas las edades. En 2015, la prevalencia puntual del dolor lumbar limitante de la actividad fue 7,3%, lo que implica que 540 millones de personas se vieron afectadas en cualquier momento.

La lumbalgia es ahora la causa número uno de discapacidad a nivel mundial. Los mayores aumentos en la discapacidad causada por dolor lumbar en las últimas décadas ha ocurrido en los países de bajos y medianos ingresos, donde los sistemas de salud y sociales están mal equipados para hacer frente a esta creciente carga.

Rara vez se puede identificar una causa específica de dolor lumbar; por lo tanto, la mayoría de las lumbalgias se denominan no específicas. Se caracteriza por un rango de aspectos biofísicos, psicológicos y sociales que afectan la función, la participación social y la prosperidad financiera personal. El impacto financiero del dolor lumbar es intersectorial porque aumenta los costos tanto en la atención médica como en los sistemas de apoyo social.

La incapacidad atribuida al dolor lumbar varía sustancialmente entre países, y está influenciada por normas sociales, enfoques sanitarios y legislación locales. En los países de ingresos bajos y medianos, los sistemas de apoyo social formales e informales se ven negativamente afectados. Mientras que en los países de altos ingresos, la preocupación es que los enfoques de salud prevalentes para la espalda a la lumbalgia contribuye a la carga y el costo general en lugar de reducirlo.

Difundir modelos de atención médica de alto costo para los países de bajos y medianos ingresos complicarìa en lugar de aliviar la carga. Por lo tanto, la lumbalgia es un problema urgente de salud pública mundial.

Intervino en este trabajo un equipo de expertos internacionales líderes en el tema, con diferentes antecedentes profesionales y de países de todo el mundo que se reunieron para un taller en Buxton, Reino Unido, en junio de 2016. Se utilizaron diversos e importantes estudios interdisciplinarios y de varios países.

¿Qué es el dolor lumbar?

Para casi todas las personas que presentan dolor lumbar, no se puede identificar un origen nociceptivo específico y finalmente se la clasifica como lumbalgia inespecífica

El dolor lumbar es un síntoma, no una enfermedad, y puede ser el resultado de varias anormalidades conocidas o desconocidas diferentes. Se define por la ubicación del dolor, generalmente entre los márgenes inferiores de las costillas y los pliegues de las nalgas. Comúnmente se acompaña de dolor en una o ambas piernas y en algunas personas se asocia con síntomas neurológicos en las extremidades inferiores.

Para casi todas las personas que presentan dolor lumbar, no se puede identificar un origen nociceptivo específico y finalmente se la clasifica como lumbalgia inespecífica. Hay algunas causas graves persistentes (malignidad, fractura vertebral, infección o trastornos inflamatorios como la espondiloartritis axial) que requieren identificación y tratamiento etiológico específico, pero representan una proporción muy pequeña de casos.

Las personas con lumbalgia suelen tener dolor concurrente en otros sitios del cuerpo, y más problemas generales físicos y mental, en comparación con las personas que no informan dolor lulmbar. El efecto combinado del dolor lumbar y la comorbilidad suele ser más que el efecto del dolor lumbar o la comorbilidad solos y da como resultado más atención médica, típicamente una peor respuesta a diversos tratamientos.

Por lo tanto, muchas personas que consultan por dolor lumbar tienen diversos problemas en los que los factores psicológicos, sociales y biofísicos, así como las comorbilidades y mecanismos de procesamiento del dolor impactan tanto en la experiencia del dolor como en la discapacidad asociada.

Causas de dolor lumbar

Aunque las pruebas clínicas no pueden identificar con precisión el tejido donde se origina la mayoría de las lumbalgias, varias estructuras están inervadas y se ha demostrado que producen dolor cuando son estimulada. En algunos casos, la anestesia local alivia el dolor.

Muchos hallazgos en las imágenes (radiografía, tomografía computarizada [TC] e imagen de resonancia magnética [IRM]) identificados en personas con dolor lumbar también son comunes en personas sin tanto dolor, y su importancia en el diagnóstico da origen a mucho debate.

Sin embargo, al menos en personas <50 años, algunas anomalías en IRM son más comunes en aquellos con lumbalgia que en aquellos sin lumbalgia. Se ha comprobado que varios hallazgos en IRM se asociaron razonablemente fuerte con la lumbalgia, incluido el cambio Modic tipo 1, la protrusión discal, la extrusión discal y la espondilólisis.

Sin embargo, la evidencia es insuficiente para saber si los hallazgos de IRM pueden ser útiles para predecir el inicio de una lumbalgia en el futuro o su evolución. Es importante destacar que no hay evidencia de que las imágenes mejoren los resultados del paciente y las guías constantemente están en contra del uso rutinario de imágenes para personas con lumbalgia.

Síntomas neurológicos asociados con la lumbalgia

> Dolor radicular y radiculopatía

El dolor radicular ocurre cuando hay afectación de la raíz nerviosa; comúnmente llamada ciática. El término ciática es utilizado de manera inconsistente por médicos y pacientes para diferentes tipos de dolor en la pierna o la espalda y debe ser evitado.

El diagnóstico de dolor radicular se basa en los hallazgos clínicos, incluyendo un historial de dolor en las piernas que sigue la geografía de uno o más dermatomas, dolor en las piernas peor que el dolor de espalda, empeoramiento del dolor en las piernas durante la tos, el estornudo o un esfuerzo, y en la prueba de levantar la pierna estirada.

La radiculopatía se caracteriza por la presencia de debilidad, pérdida de sensibilidad o de los reflejos asociados con una raíz nerviosa particular, o una combinación de estos, y puede coexistir con dolor radicular.

Las personas con lumbalgia y dolor radicular o radiculopatía se sienten más severamente afectados y tienen peores resultados comparadas con aquellos con lumbalgia sola.

La hernia de disco junto con la inflamación local es la causa más común de dolor radicular y radiculopatía. Las hernias de disco son, sin embargo, un hallazgo frecuente en las imágenes de la población asintomática, y a menudo se resuelven o desaparecen con el tiempo, independientemente de la resolución de dolor.

> Estenosis espinal lumbar

La estenosis espinal lumbar se caracteriza clínicamente por dolor u otra incomodidad al caminar o extender el pie, que se irradia en uno o ambos miembros inferiores y típicamente se alivia con el reposo o la flexión lumbar (claudicación neurogénica).

Por lo general, es causada por el estrechamiento del canal o forámen espinal debido a una combinación de cambios degenerativos como la osteoartritis facetaria, la hipertrofia del ligamento amarillo (ligamento flavium), y discos abultados.

El consenso de expertos es que el diagnóstico clínico del síndrome de estenosis espinal lumbar requiere tanto la presencia de síntomas y signos característicos como la confirmación por imagen del estrechamiento del canal o forámenes espinales de la zona lumbar. Se cree que los síntomas de la estenosis de la columna lumbar son el resultado de la congestión venosa o isquemia de las raíces nerviosas en la cola de caballo debido a su compresión.

Causas patológicas específicas del dolor lumbar

Las causas estenosis de dolor lumbar que podrían requerir tratamiento específico son las fracturas vertebrales, los trastornos inflamatorios (por ej., espondiloartritis axial), malignidad, infecciones y causas intraabdominales.

Un estudio de 1172 presentaciones inflamatorias de episodios agudos (<2 semanas) de lumbalgia en atención primaria en Australia hallò un 0,9% de causas de lumbalgia en los participantes con fractura, (8 de 11 casos), seguido por trastornos inflamatorios (2 de 11 casos).

La escasa especificidad de la mayoría de las banderas rojas motiva referencias a especialistas e imágenes innecesarias

Una revisión de Uganda de 204 pacientes derivados a un hospital de clínica ortopédica con el síntoma principal de lumbalgia mostró que el 4% tenía anormalidades graves en la columna dorsal debidas a tuberculosis, el 3, 5% a fracturas vertebrales por compresión, el 1% a brucelosis y otro 1% a malignidad.

Estas diferencias en los patrones de las causas patológicas podrían reflejar la carga actual de enfermedades infecciosas y sus manifestaciones como la lumbalgia en los países de bajos ingresos.

Las llamadas banderas rojas o signos de alarma son historias de casos o hallazgos clínicos que se cree que aumentan el riesgo de una enfermedad grave; sin embargo, el 80% de las personas con lumb algia tiene al menos una bandera roja a pesar de que menos del 1% tiene un trastorno grave. Casi todas las banderas rojas individuales recomendadas son poco informativas y no cambian sustancialmente las probabilidades post test de una anormalidad seria.

La escasa especificidad de la mayoría de las banderas rojas motiva referencias a especialistas e imágenes innecesarias. Los médicos, sin embargo, se debe considerar si el  cuadro clínico general podría indicar una causa grave del dolor, recordando que el cuadro puede desarrollarse con el tiempo. La guía de EE. UU. para imágenes recomienda aplazar la de imagen hasta después de haber realizado una prueba terapéutica, siempre que haya factores de riesgo débiles para cáncer o espondiloartritis axial.

¿Qué tan común es el dolor lumbar?

El dolor lumbar es poco común en la primera década de la vida, pero la prevalencia aumenta abruptamente durante la adolescencia. Alrededor del 40% de las personas de 9 a 18 años en los países de ingresos medianos y bajos informan haber tenido dolor lumbar. La mayoría de los adultos tendrá lumbalgia en algún momento.

La media del período de prevalencia global en 1 año en la población adulta es de alrededor del 37%, alcanza su punto máximo en la mitad de la vida, y es más común en las mujeres que en hombres. La lumbalgia que se acompaña de limitación de la actividad aumenta con la edad.

La prevalencia promedio en países de altos ingresos es más elevada que en los países de de medianos y bajos ingresos pero a nivel mundial no hay diferencia entre las areas rurales y urbanas.

Jackson combinó los resultados de 40 publicaciones que estudiaron la prevalencia de dolor lumbar persistente en 28 países de África, Asia, Medio Oriente y América del Sur (n = 80.076) y halló que la lumbalgia crónica fue 2,5 veces más prevalente en la población activa que en las poblaciones que no trabajan, por razones que no están claras.

También hay diferencias entre hombres y mujeres en las regiones de bajos y medianos ingresos y también podría diferir de en la de países de altos ingresos e incluso, difieren entre las regiones de bajos ingresos.

Por ejemplo, en África, los hombres parecen informar lumbalgia con más frecuencia que las mujeres. Lo que no sucede en América, lo que podría reflejar a la cultura africana, en la cual los hombres suelen hacer un trabajo físico duro, así como las desigualdades de género podrían dar lugar a que las mujeres no declaren su dolor.

Carga e impacto del dolor lumbar

> Discapacidad general

El estudio GBD de 2015 calculó la carga de enfermedad para 315 causas en 195 países y territorios desde 1990 hasta 2015 y proporciona una evaluación exhaustiva de los patrones y niveles de enfermedades agudas y crónicas y carga y discapacidad de los personas en todo el mundo. La lumbalgia fue la responsable de vivir casi 60 millones de años con discapacidad en 2015, que aumentó un 54% desde 1990. Es la causa número uno de discapacidad a nivel mundial, así como en 14 de las 21 regiones mundiales del GBD 21.

Menos del 28% de los casos prevalentes (n = 151 millones) cayeron en las categorías grave y más grave; pero estos casos representaron el 77% de todas las discapacidades causada s por dolor lumbar.

Por lo tanto, la mayoría de las personas con dolor lumbar tienen bajos niveles de discapacidad, pero el efecto aditivo de aquellos, combinado con la elevada discapacidad en una minoría sustancial, da como resultado una carga social muy elevada. En países de altos ingresos, la incapacitad dada por la lumbalgia está relacionada con el nivel socioeconómico, la satisfacción laboral y el potencial de compensación monetaria.

 El aumento general en el mundo de la carga de lumbalgia se debe casi por completo al aumento y envejecimiento de la población, tanto en los países de altos ingresos como de bajos y medianos ingresos, en contraposición a una mayor prevalencia.

Incapacidad laboral

La discapacidad del dolor lumbar es máxima en los grupos en edad de trabajar de todo el mundo, lo que es concierne especialmente a los países de bajos y medianos ingresos, donde es común el empleo informal y las posibilidades para modificar el trabajo están casi completamente ausentes.

Por otro lado, las políticas ocupacionales para la salud musculoesquelética, como las regulaciones para el trabajo físico pesado y el levantamiento de peso, suelen estar ausentes o mal monitoreadas.

Una encuesta de 10.839 residentes de una comunidad urbana de raza negra en Zimbabwe hallò que el dolor lumbar estaba entre las 5 principales denuncias de salud y motivo de limitación de la actividad. Una encuesta entre 500 agricultores de zonas rurales de Nigeria mostró que más de la mitad redujo su carga de trabajo agrícola debido a la lumbalgia. Por lo tanto, la discapacidad asociada al dolor lumbar puede contribuir al ciclo de la pobreza en las regiones más pobres del mundo.

En los países de altos ingresos, las diferencias en los sistemas de compensación, la falta de diferencias en la exposición o factores individuales, en gran parte son responsables de las diferencias nacionales en las tasas y el alcance de la discapacidad laboral atribuida a la lumbalgia.

En Europa, esta afección es la causa más común en los certificados de licencia médica y jubilación anticipada. Sin embargo, la incapacidad laboral debial a la lumbalgia varía mucho entre los países trabajo.

Por ejemplo, en Noruega y Suecia, en 2000, las tasas de ausencias por enfermedades a corto plazo en personas con problemas de salud fueron similares (5,1% y 6,4%, respectivamente), pero la tasa de ausencia por enfermedad médicamente certificada a más largo plazo fue muy diferente (22% y 15%, respectivamente).

En EE. UU., el dolor lumbar representa más días de trabajo perdidos que cualquier otra condición musculoesquelética ocupacional, pero aunque 58 de cada 10.000 trabajadores estadounidenses presentaron una demanda en 1999, la cifra comparable de Japón durante el mismo año fue solo uno de 10.000.

Identidad social y desigualdad

El efecto del dolor lumbar en la identidad social y la desigualdad es sustancial en todo el mundo. Las entrevistas etnográficas de los aldeanos de Botswana comprobaron que la lumbalgia y otros síntomas musculoesqueléticos tuvieron consecuencias tanto económicos como de subsistencia, así como la pérdida de la independencia y la identidad social debido a la incapacidad de cumplir los roles sociales tradicionales y esperados en una sociedad con condiciones de vida muy duras.

Froud y col. revisaron 42 estudios cualitativos de países de altos ingresos, y hallaron que muchas personas que viven con lumbalgia lucharon para cumplir con sus expectativas y obligaciones sociales y ese logro podría amenazar la credibilidad de su sufrimiento, poniendo en peligro las demandas por discapacidad. Aunque aquellos con dolor lumbar buscan lograr los niveles de salud premórbidos, con el tiempo, muchos comprueban que no es unn objetivo realista y viven con menores expectativas.

Del mismo modo, MacNeela y col, revisaron 38 estudios cualitativos separados, también de países de altos ingresos, y hallaron algunos temas comunes, que incluyen: preocupación y miedo acerca de las consecuencias sociales del dolor lumbar crónico, desesperanza, tensión familiar, aislamiento social, pérdida de trabajo y falta de dinero, decepción con las visitas al médico (en particular con los médicos generales), aceptando el dolor y aprendiendo estrategias para su autocuidado.

A nivel mundial, el dolor lumbar contribuye a la desigualdad. En países de bajos y medianos ingresos, la pobreza y la desigualdad podrían aumentar a medida que se ve afectada la participación en el trabajo.

Por otra parte, los sistemas formales de retorno al trabajo no suelen ser adecuados, y los trabajadores pueden ser despedidos, poniendo más presión sobre los medios de subsistencia de la familia y la comunidad. En Australia, Schofield y col. Hallaron que las personas que abandonan precozmente su actividad laboral como resultado de su lumbalgia tienen sustancialmente menos riqueza a los 65 años, incluso después del ajuste por el nivel educativo, pueden cobrar una jubilación menor.

Costo del dolor lumbar

No se han identificado estudios importantes sobre los costos asociados con el dolor lumbar en países de bajos y medianos ingresos. Los costos asociados con el dolor lumbar generalmente se informan como costos médicos directos (atención médica), y costos indirectos (ausentismo laboral o pérdida de productividad).

Solo unos pocos estudios han informado otros costos de servicios no médicos directos, como los costos de transporte a citas, visitas a complementarias y profesionales alternativos, y ayuda informal no capturada por el sistema de salud, lo que significa que la mayoría de los estudios subestiman los costos totales del dolor lumbar.

El impacto económico relacionado con el dolor lumbar es comparable a otras condiciones prevalentes y de alto costo, como la enfermedad cardiovascular, el cáncer, la salud mental y las enfermedades autoinmunes. Los salarios de reemplazo representan el 80-90% de los costos totales, y consis tentemente un pequeño porcentaje de estos casos80.

Algunos de los variación en los costos de dolor lumbar con el tiempo podría ser explicado por los cambios en la legislación de discapacidad y la asistencia sanitaria prácticas. Por ejemplo, en los Países Bajos, los costos asociados con dolor lumbar se redujeron sustancialmente entre 1991 y 2007 después de un cambio en la legislación que la reducción de las pensiones por discapacidad y la aplicación de pruebas basadas criterios para las prácticas médicas.7,81

Estimaciones de costos médicos directos asociados con baja dolor de espalda también son todos de países de altos ingresos, con el Estados Unidos tiene los costos más altos, atribuible a un mayor enfoque médicamente intensivo y mayores tasas de cirugía en comparación con otros países de altos ingresos (apéndice)8,82.

En el Reino Unido en 2006, una de cada siete de todas las consultas registradas con médicos generales fueron para problemas musculoesqueléticos con quejas de dolor de espalda siendo el más común (417 consultas por año para el dolor lumbar por 10 000 personas registradas),83 y en Sudáfrica, espalda baja el dolor es la sexta queja más común vista en primaria cuidado de la salud.84

Además de la medicina convencional, enfoques médicos complementarios y alternativos son popular entre las personas que tienen dolor de espalda baja. Por ejemplo, en los EE. UU. El 44% de la población usó al menos uno terapia complementaria o alternativa de atención de la salud en 1997;85 y la razón más común fue dolor de espalda baja.86

Historia Natural

La mayoría de los episodios de dolor lumbar mejoran sustancialmente dentro de las 6 semanas

El dolor lumbar se entiende cada vez más como una enfermedad duradera condición con un curso variable en lugar de episodios de ocurrencias no relacionadas.87 Alrededor de la mitad las personas que se ven con dolor lumbar en la atención primaria tienen una trayectoria de dolor continuo o fluctuante de baja frecuencia intensidad, algunos se recuperan, y algunos tienen persistente dolor lumbar severo.88

Una revisión sistemática89 (33 cohortes, 11 166 participantes) proporciona evidencia sólida que la mayoría de los episodios de dolor lumbar mejoran sustancialmente dentro de las 6 semanas, y a los 12 meses los niveles de dolor promedio son bajo (6 puntos en una escala de 100 puntos, 95% CI 3-10). Sin embargo, dos tercios de los pacientes aún reportan algo de dolor a los 3 meses; 67% (IC 95% 50-83) y 12 meses; 65% (54-75)89,90.

Las recurrencias del dolor lumbar son comunes pero en 2017 revisión sistemática (siete estudios, 1780 participantes) encontró que la investigación no proporciona estimaciones robustas del riesgo de recurrencia del dolor lumbar. La mejor evidencia sugiere que alrededor del 33% de las personas tendrá una recurrencia dentro de 1 año de recuperarse de un episodio anterior.91

Factores de riesgo y factores desencadenantes de los episodios de dolor lumbar

Aunque el impacto del dolor lumbar en personas de bajos ingresos y países de medianos ingresos en sistemas y personas difiere de los países de altos ingresos, parece haber menos diferencias fundamentales en los factores de riesgo entre regiones.

Una revisión sistemática92 (ocho cohortes; 5165 participantes) encontraron evidencia consistente de que las personas que han tenido episodios previos de dolor lumbar están en mayor riesgo de un nuevo episodio. Del mismo modo, las personas con otras afecciones crónicas, como asma, dolor de cabeza, y diabetes, son más propensos a informar dolor lumbar.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti