Diagnóstico de Artritis Psoriática

Rev.Colomb.Reumatol. vol.16 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2009

 Introducción

Hasta los primeros años de la década de los sesenta, la aparición de una artropatía inflamatoria en el contexto de un paciente con antecedente de psoriasis, era considerado como una coincidencia clínica en la aparición de 2 patologías distintas: artritis reumatoide y psoriasis¹. Con los trabajos de Wright en 1959² y Baker en 1963³, pioneros en su época, se establecen las bases para comenzar a hablar de una entidad nueva: la artritis psoriática (AP). En 1964, el Colegio Americano de Reumatología (en ese entonces llamada Asociación Americana de Reumatismo) considera a la AP como una entidad clínica distinta, incluyéndola dentro de la clasificación de enfermedades reumáticas⁴.

La psoriasis es una enfermedad crónica de la piel, con características inflamatorias y de hiperproliferación cutánea que afecta al 1 a 2% de los habitantes de los Estados Unidos. Su prevalencia en la población general varía entre diferentes zonas geográficas, con datos que varían entre 0 a 11.8%. Puede aparecer a cualquier edad, pero es más común su inicio entre los 15 y 30 años. En cuanto a la distribución por género, hay una distribución uniforme entre hombres y mujeres^5-9.

La AP es una artropatía inflamatoria crónica de las articulaciones periféricas, columna y entesis, asociada con la presencia de psoriasis y caracterizada por unos subtipos fenotípicamente distintos y un curso clínico variable¹⁰. Hace parte del grupo de las espondiloartropatías (EAS), junto con la espondilitis anquilosante (EA), artritis reactiva, artritis relacionada con enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa) y espondiloartropatía no diferenciada (EASND)^11-12. La prevalencia exacta de AP es desconocida y su cálculo ha resultado históricamente difícil por la falta de unos criterios diagnósticos que sean ampliamente aceptados por la comunidad médica reumatológica¹³. Se considera su prevalencia aproximada entre 0.04 a 0.2% de la población general y entre el 6 al 39% de los pacientes con psoriasis^14-19, con una tendencia al aumento en su prevalencia general en los últimos años²⁰. La prevalencia y en general el perfil epidemiológico de la AP presentan importantes variaciones entre diferentes países y zonas del mundo, por lo que se presume la participación de factores genéticos y medio ambientales en la patogénesis y desarrollo de la enfermedad²¹.

Características Clínicas de la AP

En general, los hallazgos clínicos de la AP incluyen tendinitis, entesitis, dactilitis y artritis; ésta última se presenta usualmente en un patrón mono u oligoarticular en los estadios iniciales, que gradualmente va afectando a un mayor número de articulaciones pudiendo llevar a un compromiso poliarticular²², con una predilección por las articulaciones interfalángicas distales (IFD) y el esqueleto axial²³. Durante mucho tiempo se consideró que el compromiso articular en la AP era de menor severidad que el observado en la artritis reumatoide (AR), pero hoy en día sabemos que cerca del 20% de los casos de AP siguen un curso clínico severo, pues después de 2 años, 47% de los pacientes tiene al menos una erosión ósea y después de 10 años más del 50% de los pacientes tiene deformidades en por lo menos 5 articulaciones, lo cual puede llevar a secuelas funcionales con alteración en la calidad de vida^24-26.

A continuación nos referiremos a cada uno de los hallazgos clínicos de esta entidad.

Compromiso articular: La AP afecta tanto al esqueleto axial como al periférico. Wright y Moll describieron 5 patrones de compromiso clínico:

1. Poliarticular, con artritis simétrica, semejante a la AR (15% de los pacientes)
2. Oligoarticular (4 o menos articulaciones) con artritis asimétrica (70% de los pacientes)
3. Compromiso predominante de AID (5% de los pacientes)
4. Predominio de espondiloartritis (5% de los pacientes)
5. Artritis mutilante (5% de los pacientes).

Actualmente, se acepta que estos patrones pueden ser útiles en la clasificación de la APs, sobre todo al inicio de la enfermedad; sin embargo, un paciente puede ser clasificado en más de una categoría, ya que los patrones pueden cambiar a lo largo del tiempo²⁷, por lo que hoy en día ya no es tan práctica su utilización. También, por la llegada de nuevos criterios diagnósticos, que revisaremos más adelante en el presente artículo.

A diferencia de la AR que característicamente se presenta en forma simétrica y poliarticular, la AP compromete las articulaciones en forma asimétrica, usualmente como una mono u oligoartritis, aunque también se puede presentar como poliartritis²⁸, usualmente en estadios mas avanzados de la enfermedad, sin embargo, la distribución del compromiso articular tiende a seguir un patrón en forma de rayo, es decir, que es más probable la afectación de todas las articulaciones de un mismo dedo, que la misma articulación en ambas manos, lo cual es típico de la AR; esto puede explicar la tendencia a la asimetría que ocurre incluso en la forma poliarticular en la ApS. Las articulaciones IFD se ven frecuentemente afectadas, lo cual puede ser un aspecto valioso a la hora de hacer el diagnóstico diferencial con AR, pero puede ser un punto de confusión con la osteoartrosis, entidad que también compromete en forma importante a este grupo de articulaciones²⁹. La dactilitis o dedo en salchicha, es una manifestación característica de AP, presente en cerca la mitad de los pacientes; se produce por una combinación de sinovitis de las articulaciones de los dedos afectados y tendinitis³⁰, usualmente de los tendones flexores. Los dedos con dactilitis tienen mayor riesgo de desarrollar erosiones óseas, lo cual sugiere que la presencia de dactilitis es un factor pronóstico en cuanto a la evolución de la enfermedad³¹. La espondiloartritis ocurre en 40% de los pacientes con AP³², presentándose en una menor proporción con relación a la artritis periférica. Se manifiesta con inflamación de las articulaciones sacroilíacas (usualmente unilateral), con dolor lumbar bajo o dolor glúteo de características inflamatorias asociado además a rigidez matutina³³. La entesitis (inflamación del tendón o el ligamento en su sitio de inserción en el hueso) es un hallazgo característico de las EAS y dentro de éstas, muy especialmente en la AP, encontrándose hasta en un 38% de los casos al momento de la presentación³⁴. Las entesis más frecuentemente afectadas son las inserciones de las fascia plantar y el tendón de Aquiles. Otros puntos que pueden verse comprometidos incluyen los tendones del cuádriceps y patelar, la cresta ilíaca y los epicóndilos³⁵. Un último hallazgo importante de mencionar en cuanto al compromiso articular por AP es la presencia de artritis mutilante, la cual es una forma de daño articular erosivo y deformante que afecta a las articulaciones pequeñas de las manos y los pies y está acompañada por osteolisis de las falanges. Afortunadamente, este tipo de presentación tiene una muy baja frecuencia (menos del 5%)³⁶. Finalmente, cabe anotar que los hallazgos clínicos de psoriasis usualmente preceden a las manifestaciones articulares³⁷ hasta en 10 años17. En 75 a 85% de los casos, la artritis es posterior al desarrollo de la psoriasis³⁸ y en alrededor de 15% de los pacientes, la artritis puede preceder a la aparición de las lesiones psoriáticas^{39- 40}, como se evidenció en un estudio de cohorte de Hong Kong en el que 21 de 111 pacientes (18.9%) presentaron artritis antes de la psoriasis con una media de 5.4 años (+ - 4.8, rango de 1 mes a 21 años)⁴¹.

Compromiso extra articular: Hay que recordar que la AP es una enfermedad sistémica que puede afectar varios órganos y tejidos, pero que a diferencia de otras EAS, lo hace con una baja frecuencia⁴². Dentro de los órganos afectados se pueden encontrar: ojo (conjuntivitis, iritis, escleritis y epiescleritis), corazón, pulmones, riñones; pero como se dijo previamente, todos con un muy bajo porcentaje de presentación. Adicionalmente, se ha encontrado una mayor prevalencia de enfermedad inflamatoria intestinal en pacientes con AP⁴³.

Características de laboratorio: No existe ningún examen de laboratorio específico para AP⁴⁴. Típicamente se ha considerado la negatividad del factor reumatoide como un criterio para considerar el diagnóstico de AP, incluso hace parte de algunos criterios de clasificación para esta entidad (Moll y Wright, Bennett, Fournié y CASPAR) pero debe tenerse en cuenta que el factor reumatoide puede encontrarse positivo por otras patologías y no puede excluir por sí solo el diagnóstico de AP⁴⁵, pues en caso de encontrarse en un paciente, puede tratarse de un falso positivo para AR. En el caso de los anticuerpos anti péptido cíclico citrulinado (anti CCP), los cuales, como es conocido, tienen una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de AR, se han encontrado en 5% a 10% de pacientes con AP^46-48, incluso un estudio muestra un mayor porcentaje (33% de los pacientes con artritis psoriática), sin que estos pacientes llenen criterios de clasificación del ACR para AR. Estos pacientes son considerados con riesgo de desarrollar AR en forma posterior⁴⁶, pero no se ha demostrado asociación entre AP y anti CCP. Los reactantes de fase aguda como velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) se encuentran elevados en los pacientes con AP pero con una menor frecuencia y en menor valor con relación a los pacientes con AR.

Características radiológicas: Los hallazgos radiológicos más comunes en AP son: la disminución del espacio articular y las erosiones óseas que afectan las articulaciones IFD y proximales⁴⁹. Característicamente, estos hallazgos son asimétricos, en la misma forma que sucede con la presentación clínica de la enfermedad. Como hallazgos distintivos de la AR, en el caso de la AP no se encuentra con tanta frecuencia osteopenia yuxta articular, y en caso de presentarse, es leve. Además, las articulaciones metacarpofalángica y de la muñeca se encuentran usualmente respetadas, lo cual no sucede en la AR. Adicionalmente se pueden encontrar erosiones y resorción ósea, que en caso de comprometer a las falanges distales puede llevar a las lesiones conocidas como en "punta de lápiz"⁵⁰. Se puede encontrar sacroilitis y espondilitis con osificación paravertebral, pero estos hallazgos no son específicos de la enfermedad⁵¹. Como característica radiológica adicional a tener en cuenta, la AP puede producir cambios proliferativos adyacentes a lesiones osteolíticas y erosivas en el mismo hueso (periostitis).

Criterios Diagnósticos para AP

A pesar de un mayor conocimiento sobre su fisiopatología y características clínicas, la AP es una entidad que aún genera dificultades diagnósticas en la práctica clínica diaria, pudiendo llegar a constituirse en un verdadero desafío diagnóstico para el reumatólogo y aún más en el caso del médico que no tiene familiaridad con las patologías reumatológicas. Para intentar superar este problema, se han propuesto múltiples criterios de diagnóstico y clasificación a lo largo de las últimas últimas 4 décadas, (Figura 1) pero estos esfuerzos han llegado a agravar aún más la situación por la multiplicidad de criterios que pueden llegar a generar confusión entre los médicos.

Los primeros criterios propuestos fueron los de Moll y Wright⁵² en 1973 (sensibilidad: 91%, especificidad 98%), quienes definen a la artritis psoriática como la presencia de una artritis inflamatoria asociada a psoriasis y el factor reumatoide "generalmente" negativo (Tabla 1)

En 1979, Bennet⁵³ propone que para poder clasificar un paciente como artritis psoriática, debe cumplir dos criterios obligatorios: la presencia de psoriasis clínica e inflamación articular; además, éstos se deben complementar con unos criterios de soporte, que incluyen diversos hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos (Tabla 2)

Los criterios de Vasey y Espinoza⁵⁴ propuestos en 1984 simplifican los criterios propuestos 5 años antes por Bennett, proponiendo que la presencia de psoriasis, además de documentar clínica o radiológicamente una artropatía axial o periférica, hacen considerar la presencia de AP (Tabla 3).

En 1991 son publicados los criterios del grupo de estudio europeo para las espondiloartropatías⁵⁵, los cuales fueron propuestos originalmente para realizar una clasificación de las espondilioartritis como grupo; sin embargo, en su definición están implícitos unos criterios para la clasificación de la AP. Cabe anotar, además, que estos son los primeros criterios en los que se admite una clasificación de AP sin que haya psoriasis cutánea⁵⁵ (Tabla 4).

En 1999 aparecen 2 nuevos criterios de clasificación para AP. Los propuestos por McGonagle⁵⁷ y los criterios de Fournié⁵⁸. Los criterios de McGonagle proponen una definición de AP basados en la entesopatía. Los criterios originales tenían a la resonancia magnética nuclear como método de evaluación radiológica de la entesitis, lo que los hacía poco prácticos con fines de tamizaje, pero el autor posteriormente propone como válida la utilización de radiografías simples para la evaluación de la entesitis (Tabla 5). Los otros criterios que aparecen al final de la década de los 90's son los de Fournié, los cuales se obtienen a partir de datos derivados de una población de pacientes diagnosticados por reumatólogos de una clínica con: AP, espondilitis anquilosante, y AR. Los componentes de estos criterios se obtuvieron a partir de datos clínicos evaluados en forma retrospectiva mediante modelos de regresión logística y análisis discriminante. Estos criterios, a diferencia de todos sus predecesores, son los únicos en utilizar una suma de puntos para establecer el diagnóstico de AP, de tal forma que con 11 puntos o más se considera este diagnóstico (Tabla 6). Cabe anotar que según la distribución de este puntaje, un paciente puede tener diagnóstico de AP sin presentar psoriasis ni artritis, así: si presenta historia familiar de psoriasis (3 puntos), factor reumatoide negativo (4 puntos) y HLA-B17 positivo (6 puntos) con lo que se alcanza la puntuación necesaria para hacer el diagnóstico.

Finalmente, en agosto del año 2006 fueron publicados los criterios de CASPAR: ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis⁵⁹ (Tabla 7). Estos nuevos criterios fueron desarrollados por un grupo internacional de investigadores con experiencia acreditada en el estudio de la AP. El estudio evaluó la utilidad de los diversos criterios existentes para la clasificación de la AP y desarrolló unos nuevos de acuerdo a los datos observados. Los datos fueron recolectados en forma prospectiva de pacientes con artritis psoriática (n=588) y controles (n=536) con otras patologías reumatológicas: AR (70%), EA(13%), artritis indiferenciada (7%), enfermedades del tejido conectivo (3%) y otras enfermedades (5%). A diferencia de los 6 anteriores criterios para la clasificación de la AP, Los criterios de CASPAR son los primeros que se basan en datos prospectivos. En cuanto a los resultados obtenidos en términos de sensibilidad y especificidad, los criterios de CASPAR no superan a algunos criterios ya existentes como los de Vasey y Espinoza, con una menor sensibilidad, aunque con mayor especificidad (Tabla 8), pero lo que contribuye a su mayor solidez es la metodología empleada en su elaboración, que los diferencia claramente de sus predecesores. En la Tabla 9 se resumen cada uno de los aspectos clínicos y paraclínicos que conforman los diferentes criterios de clasificación que hemos estudiado en el presente artículo.

Han pasado 36 años desde la aparición de los primeros criterios de clasificación de la AP y son muchos los avances que se han logrado a lo largo de este tiempo. Si bien han aparecido nuevas técnicas de imágenes diagnósticas que incluso hacen parte de algunos criterios y a pesar de la llegada de nuevas técnicas de laboratorio que han permitido tipificar el HLA, con su respectiva asociación hacia esta patología, la clínica permanece y permanecerá como pilar fundamental para llegar al diagnóstico de AP, con todas las características que el buen clínico puede encontrar a través de una adecuada anamnesis y un examen físico minucioso, detallado y adecuadamente dirigido. La multiplicidad en criterios de clasificación para AP, más que convertirse en una debilidad que pueda llevar a confusión en la práctica clínica diaria, debe llevarnos al estudio más profundo de esta entidad, aprovechando la rica experiencia de varios grupos de investigación a lo largo de los últimos años; que en últimas nos pueda conducir a una mejor aproximación diagnóstica y terapéutica hacia nuestros pacientes.

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Referencias

Espondiloartritis

 Grupo heterogéneo de enfermedades caracterizado por la inflamación crónica de las entesis y otras estructuras anatómicas, que causa sacroileitis, entesitis y artritis periféricaAutor/a: Pilar S. del Río-Martínez EMJ. 2016;1[3]:96-102

Resumen Clásicamente, los pacientes con espondiloartritis (EspA) se clasifican en cinco subgrupos: espondilitis anquilosante (EA), artritis soriásica (AS), artritis asociada con enfermedad intestinal inflamatoria  (EII), artritis reactiva y EspA indiferenciada. Si bien no se sabe a ciencia cierta, se considera que la patogenia es multifactorial, debida a la  interacción entre factores de riesgo genéticos y desencadenantes ambientales, que producen la activación de la autoinflamación y la autoinmunidad. Este grupo de enfermedades se caracteriza por la inflamación crónica de las entesis y otras estructuras anatómicas, que causa sacroileitis, entesitis y artritis periférica. Otra característica distintiva de la EspA es la asociación con manifestaciones extrarticulares, como soriasis, uveítis y EEI. Los criterios de la Assessment of Spondyloarthritis International Society (ASAS) clasifican la EspA en dos grupos: EspA axial,(que incluye la EA clásica y la EspA axial no radiográfica) y la EspA periférica. El tratamiento de la EspA progresó mucho. La  introducción del tratamiento biológico mejoró el pronóstico funcional y clínico de los pacientes.

El término espondiloartritis (EspA) comprende un grupo heterogéneo de enfermedades con ciertas características en común que las diferencian de otras enfermedades reumáticas: los antecedentes familiares, la patogenia, la asociación con HLA-B27, la relación con infecciones gastrointestinales o genitourinarias y un cuadro clínico similar caracterizado principalmente por entesitis, sacroileitis y artritis.1

El grupo comprende la espondilitis anquilosante (EA), la artritis soriásica (AS), la artritis asociada con la enfermedad intestinal inflamatoria (EII), la artritis reactiva y la EspA indiferenciada.1 Sin embargo, en la fase inicial de la enfermedad puede ser difícil clasificar a los pacientes. Los criterios de la Assessment of Spondyloarthritis International Society (ASAS) permiten clasificar a los pacientes con EspA según los síntomas predominantes en: EspA axial (Figura 1) y EspA periférica (Figura 2).2-4

Figura 1. Evaluación de los criterios de clasificación de la Spondyloarthritis International Society para la espondiloartritis axial. Para emplear en pacientes con lumbalgia ≥3 meses y edad de inicio <45 años. 
Figura 2.  Evaluación de los criterios de clasificación de la Spondyloarthritis International Society para la espondiloartritis periférica.
 

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≈ EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de EspA depende de los antecedentes genéticos, especialmente la frecuencia de HLA-B27, la etnia y la distribución geográfica de la población en estudio. Por lo tanto la prevalencia varía y se estima que es del 0,1–2,5%.

≈ PATOGENIA

La patogenia es el resultado dela compleja interacción entre los factores de riesgo genéticos y los desencadenantes ambientales que activan la autoinmunidad y la autoinflamación.

► Factores de riesgo genéticos

La herencia es poligénica y se relaciona con varios factores genéticos. La posibilidad de heredar la EA es >90%.6 Los familiares de primero, segundo y tercer grado de pacientes con EA tienen un riesgo relativo del 94%, 25% y 4%, respectivamente, de sufrir la enfermedad.7

La importancia de la microbiota intestinal anormal y de las infecciones en la aparición de la enfermedad articular se confirmó en varios estudios

Los principales factores genéticos asociados con la EspA son:

Genes CMH

El HLA-B27 es al factor genético más importante en la EA. Está presente en el 85–95% de los pacientes blancos con EA, aunque sólo el 7–8% de los portadores de HLA-B27 en la población general sufren EA.8 El HLA-B27 también se asocia en menor grado con otras formas de EspA 7,9. El HLA-B27 está codificado por un alelo clase I de la región HLA-B del complejo mayor de histocompatibilidad. Varias hipótesis diferentes explican la función del HLA-B27 en la patogenia de la EspA.

► Hipótesis de los péptidos artritogénicos

Ciertos péptidos microbianos muy similares a los autopéptidos podrían imitarlos y causar reactividad de los linfocitos T, produciendo autorreactividad y enfermedad autoinmune. 10-12 La validez de esta hipótesis se cuestiona, ya que ratones con HLA-B27 pueden sufrir artrosis en ausencia de células T CD8+.13

► Hipótesis de los homodímeros de cadena pesada

Las cadenas pesadas de HLA-B27 pueden formar dímeros estables que afectan a los receptores de varios tipos de células de manera diferente a la estructura convencional de modo que pueden ser reconocidas por los receptores de los linfocitos citolíticos naturales, creando un proceso inflamatorio. Los receptores leucocitarios que podrían reconocer a los homodímeros son: LILRA1, LILRB2, KIR3DL1 y KIR3DL2.14

► Hipótesis del plegado erróneo de HLA-B27

Debido a varios motivos, el proceso de plegado de HLA-B27 es más lento que otros alelos de HLA y podría generar proteínas de plegado erróneo que se acumulan en el retículo endoplásmico, provocando activación de la autofagia y la vía IL23/17.14

Se caracterizaron más de 100 subtipos de HLA-B27, si bien no todos tienen el mismo grado de asociación con la EspA/EA. B27:02, 04 y 05 tienen fuerte asociación con la EA. Otros alelos de HLA-B, como HLA-B60, B39, B38, y B40 se asociaron con la EA.14

► Genes no CMH

Estudios de asociación del genoma completo involucraron a varios genes en la patogenia de la EspA agrupados en varias clases funcionales.

Polimorfismos en la aminopeptidasa 1 y 2 del retículo endoplásmico (ERAP1 y ERAP2 por las siglas del inglés) tienen una fuerte asociación con la EspA. Aún no se sabe el mecanismo por el que ERAP1 predispone a la EspA, ni tampoco el mecanismo por el que ERAP2 afecta el riesgo de sufrir la enfermedad.

► Vía de IL17/23

Estudios de asociación del genoma completo identificaron la asociación con genes para el receptor de IL23 (IL23R), así como la tirosina cinasa 2 (TYK2) y el transductor de señales y activador de la transcripción (STAT3), que participan en la vía de IL23R. Nuevas opciones terapéuticas contra estos blancos fueron eficaces.16

Otros genes no-CMH implicados son la familia del gen receptor del factor de necrosis tumoral (TNF por las siglas del inglés) y los genes que modulan la activación y la diferenciación de los linfocitos CD4+ o CD8+.

► Desencadenantes ambientales

La importancia de la microbiota intestinal anormal y de las infecciones en la aparición de la enfermedad articular se confirmó en varios estudios. De los pacientes con EII el 10–20% sufre sacroileitis y muchos pacientes con EA tienen lesiones inflamatorias microscópicas en la biopsia sin padecer síntomas. En otros casos, como la artritis reactiva y el síndrome de Reiter, la artritis aparece poco después de una infección gastrointestinal o genitourinaria.16

La importancia del estrés mecánico en la inflamación y la formación de hueso se analizó ampliamente en la literatura sobre la patogenia de la EspA. El “complejo sinovio-entésico” representa la integración sofisticada entre las inserciones y la sinovial adyacente. Los fibrocartílagos en las inserciones son proclives al microdaño o a la reparación tisular aberrante que se puede manifestar como tenosinovitis o sinovitis adyacente, debido a que la sinovial es rica en células inmunitarias y a su capacidad para experimentar hiperplasia y crecimiento intravascular.

Debido a esto la entesis es un lugar preferencial donde las moléculas de las bacterias se pueden depositar. El microdaño y la deposición bacteriana en el contexto de HLA-B27 podrían llevar a los cambios inflamatorios característicos de la EA. La secuencia de inflamación entésica seguida de formación de nuevo hueso no está demostrada formalmente, aunque estudios de resonancia magnética (RM) sugieren que la formación de nuevo hueso se produce preferencialmente en las lesiones inflamatorias avanzadas de la columna, caracterizadas por procesos reparativos, como la esclerosis ósea.18

Las lesiones agudas se resuelven sin secuelas, pero en las lesiones inflamatorias crónicas, la resolución del proceso produce metaplasia grasa y formación de hueso, por lo tanto el estrés mecánico participa en la progresión de la enfermedad.19

Modelos en animales mostraron la etiología multifactorial de la EspA con modelos de estrés genómico (HLA-B27), microbiano y biomecánico dando forma a los fenotipos de la enfermedad.

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≈ CUADRO CLÍNICO

En los pacientes con EspA axial la lumbalgia es característica. Los pacientes con EspA axial o periférica pueden sufrir artritis, entesitis y dactilitis.

► Lumbalgia

La lumbalgia crónica afecta aproximadamente al 20% de la población general, pero una proporción reducida de estos pacientes sufre EspA axial. 21 Por lo tanto, la lumbalgia de la EspA axial se describe como ‘lumbalgia inflamatoria’. Se la halla en el 70–80% de los pacientes con EspA axial y se caracteriza por: edad de inicio <45 años, inicio insidioso, evolución >3 meses, mejora con el movimiento y con los antiinflamatorios no esteroides (AINE), pero no con el reposo22.

Se asocia con rigidez matinal y dolor nocturno. La etapa inicial de la enfermedad es intensa y el dolor se puede irradiar a la columna dorsal o la pelvis. La sacroileitis se puede manifestar como dolor alternante en ambas zonas glúteas y es muy específico para la EspA axial y la EA. También puede estar afectada la columna cervical y, con menor frecuencia la columna torácica, especialmente en la EA, con pérdida de la amplitud de movimientos.

► Artritis periférica

A menudo afecta las extremidades inferiores, especialmente las rodillas y los tobillos y se asocia con tumefacción. Es aguda, no erosiva, asimétrica y oligoarticular.23 La artritis de cadera y hombros es frecuente en la EA.24

► Entesitis

La entesitis es característica de la EspA. La entesis es el lugar de inserción de los ligamentos, los tendones, la cápsula articular o la fascia en el hueso. El lugar más común de la entesitis es el tendón de Aquiles. También se pueden afectar las crestas ilíacas, las uniones costocondrales del esternón, los trocánteres mayores y las mesetas tibiales. La entesitis produce tumefacción y dolor a la palpación.24

► Dactilitis

La dactilitis es la inflamación total de los dedos y manos y pies, que a veces les confiere aspecto de salchichas. Es sobre todo característica de la AS y de la artritis reactiva, pero no es una característica específica de la EspA. Se la observa en la sífilis, la tuberculosis y la sarcoidosis.25 Puede ser aguda, con signos inflamatorios o crónica, a menudo no dolorosa. La dactilitis puede afectar uno o más dedos de las manos y/o los pies, de manera asimétrica.

► Características no articulares

Las siguientes son características de las enfermedades del espectro de la EspA:

Afectación ocular: La uveítis anterior unilateral es un síntoma de la EspA, especialmente en pacientes HLA-B27y puede ser el motivo de consulta inicial. Suele responder al tratamiento local. También se puede asociar la conjuntivitis transitoria no purulenta 26,27

Enfermedad intestinal inflamatoria: la enfermedad articular relacionada con la EspA es la característica extraintestinal más frecuente de la EII. La EII se diagnostica en el 10% de los pacientes con EA. Por otro lado, la EA se diagnostica en el 3–10% de los pacientes con EII, aunque el 15–50% de los pacientes tienen sacroileitis en los estudios por imágenes. El 60% de los pacientes con EA tienen inflamación microscópica de la mucosa intestinal sin síntomas de EII 28,29

► Otras características clínicas

Son la insuficiencia aórtica, las alteraciones de la conducción, las manifestaciones neurológicas secundarias a fracturas de columna o a subluxación atlantoaxoidea, la amiloidosis y la osteoporosis.20

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≈ DIAGNÓSTICO

► Exámenes complementarios

No hay análisis que sean absolutamente específicos de la EspA. Los marcadores más empleados en la práctica son el HLA-B27, la proteína C-reactiva (PCR) y la eritrosedimentación (ESR).

En la mayoría de los grupos étnicos, el >90% de los pacientes con EA y el 50–70% de los pacientes con otras formas de EspA son positivos para HLA-B27 y se los incluye en los criterios de la ASAS. Sin embargo, el HLA-B27 positivo no es por sí mismo diagnóstico de EA o EspA. El HLA-B27 es especialmente útil para el diagnóstico de la EA axial no radiográfica en combinación con la RM. La combinación de sacroileitis grave en la RM con la positividad de HLA-B27 es un excelente factor pronóstico de futura EA.30

La PCR y la eritrosedimentación tienen baja sensibilidad y especificidad. El aumento de la PCR se incluye en la clasificación de EspA axial de la ASAS; sin embargo, el aumento de la PCR y la eritrosedimentación están presentes sólo en el 40–50% de los pacientes con EA.31 Esta proporción puede ser mayor en las formas periféricas como la AS. Es decir que los valores normales de la PCR y la eritrosedimentación no descartan el diagnóstico de enfermedad activa o de EA.

► Datos radiográficos

♦ Radiografías simples. Varios datos característicos se pueden observar en pacientes con EspA, aunque no aparecen en las etapas tempranas de la enfermedad. En la EspA axial, el dato más específico es la sacroileitis. Los pacientes considerados como EspA axial no radiográfica no tienen datos radiográficos de sacroileitis. Los sindesmofitos (osificación originada en los ligamentos intervertebrales que puede unir los cuerpos vertebrales) también son muy específicos de la EspA y se los puede observar en ausencia de sacroileitis.31, 33

En las radiografías de las articulaciones periféricas y las entesis se observan cambios variables según los diferentes tipos de EspA. En la EspA axial, las articulaciones más afectadas son las caderas, donde puede haber extensos cambios destructivos.31 Los cambios radiográficos en las articulaciones periféricas son comunes en los pacientes con AS, incluso en las primeras etapas de la enfermedad. Estos cambios, muy característicos de la EspA, muestran la coexistencia de cambios erosivos con nueva formación ósea dentro de la misma articulación o en diferentes articulaciones dentro del mismo dedo. Erosiones esponjosas se pueden observar en zonas de entesitis en pacientes con EspA, como los talones, aunque no son específicos de ésta.34

♦ Resonancia magnética. La RM es una importante herramienta diagnóstica en las primeras etapas de la enfermedad, cuando aún no se hallan alteraciones en las radiografías simples. Los datos de RM de las articulaciones sacroilíacas se incluyen en los criterios de la ASAS. Se pueden ver lesiones inflamatorias agudas de las articulaciones sacroilíacas, que se observan como edema intenso de la médula ósea en la secuencia short-tau inversion recovery (STIR) o en T2 con imágenes de absorción de grasas. El edema de la médula ósea no es exclusivo de la EspA y puede aparecer en tumores malignos, infecciones y en la osteitis condensante del íleo. En la RM de la columna aparecen lesiones triangulares en uno o más ángulos de las vértebras.31

♦ Otros estudios por imágenes. La ecografía es útil para la entesitis. Muestra imágenes hipoecoicas, aumento del grosor de las inserciones tendinosas, calcificaciones, entesofitos y actividad en el power Doppler 35

► Criterios de clasificación

Los criterios ASAS permiten clasificar a prácticamente todos los pacientes con EspA según los síntomas predominantes en la EspA axial o periférica. Estas clasificaciones también incluyen los datos de la RM y permiten clasificar las formas tempranas y no radiográficas. La sensibilidad de los criterios ASAS para la EspA axial es del 82,95% y la especificidad del 84,4%. Para la EspA periférica, la sensibilidad estimada de los criterios ASAS es del 75% y la especificidad del 82,2%.2-4

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≈ TRATAMIENTO

El objetivo principal del tratamiento de la EspA es disminuir la actividad de la enfermedad y detener el daño articular, mejorando la calidad de vida y conservando las capacidades funcionales, la autonomía y la participación social de los pacientes.

El tratamiento farmacológico de la EspA axial es diferente del de la EspA periférica. Los AINE y los bloqueantes anti TNF son la piedra angular del tratamiento de la EspA axial. Los antirreumáticos no biológicos modificadores de enfermedad (nb-DMARDs por las siglas del inglés) son esenciales para la EspA periférica.

► AINE

Según ASAS y la European League against Rheumatism (EULAR), los AINE, entre ellos los antagonistas selectivos de la ciclo-oxigenasa-2, son el tratamiento de primera línea de la EspA, especialmente la EspA axial.36 Con frecuencia la lumbalgia mejora en pacientes con EA tratada con AINE, con respuesta clínicamente significativa en más del 70% de los pacientes.

► Corticoides

Las inyecciones intrarticulares de corticoides se pueden emplear en la monoartritis, la entesitis y la dactilitis. Los corticoides sistémicos no se recomiendan habitualmente para tratar la afectación axial debido a su ineficacia en los síntomas axiales. En la EspA periférica los corticoides sistémicos pueden ser útiles en tratamientos breves en las formas graves con la dosis más baja posible37.

► Antirreumáticos no biológicos modificadores de enfermedad

El metotrexato, el leflunomide y la sulfasalazina son generalmente ineficaces para las manifestaciones axiales, pero son útiles en la EspA periférica. Aunque el metotrexato es el nb-DMARD más empleado, la elección se puede basar sobre las características clínicas del paciente, considerando también la coexistencia de manifestaciones extrarticulares. El metotrexato puede mejorar la soriasis y el metotrexato y la sulfasalazina son útiles para la uveítis o la enfermedad intestinal 37,38

► Antirreumáticos biológicos modificadores de enfermedad

Los tratamientos bloqueantes del TNF-α son el único tratamiento eficaz para los pacientes con EspA axial que no responden al tratamiento de primera línea con AINE. La eficacia de cada uno de los bloqueantes del TNF (adalimumab, infliximab, etanercept, golimumab, and certolizumab pegol) es fuerte y similar para la EA activa.28 La elección depende de la preferencia del paciente, la experiencia del médico con el fármaco, las enfermedades concomitantes y las manifestaciones extrarticulares.

El adalimumab y el etanercept son útiles para tratar la soriasis. El infliximab y el adalimumab mejoran la uveitis.

El infliximab y el adalimumab se emplean en la EII (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa).

El golimumab mejora la colitis ulcerosa y el certolizumab pegol mejora la enfermedad de Crohn.8,27,28

Todos los bloqueantes del TNF-α también son eficaces para la enfermedad periférica que no responde a los nb-DMARDs. El ustekinumab, un anticuerpo monoclonal inmunoglobulina totalmente humano contra el IL-12 a 23 es eficaz para tratar la AS y la soriasis.29 La investigación de nuevos blancos para el tratamiento de la EspA evoluciona constantemente y muchos nuevos fármacos estarán disponibles en breve, mejorando las herramientas terapéuticas para la EspA.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira