Autor/a: Wai Weng Yoon, Jonathan Koch EFORT Open Reviews 2021 Jun 28;6(6):526-530.
| Introducción |
La hernia de disco es un desplazamiento localizado del material discal más allá de los márgenes normales del espacio intervertebral. La vía del dolor se origina en el pinzamiento de la raíz nerviosa por el disco herniado, lo que a su vez puede provocar daño nervioso tanto por vías mecánicas como químicas.
Mecánicamente, la compresión nerviosa probablemente conduce a isquemia localizada y daño al nervio. Igualmente importante es la cascada química desencadenada por el núcleo pulposo a nivel local.
En este artículo se verán las hernias de disco en la columna cervical, torácica y lumbar, ya que cada una tiene diferentes umbrales de intervención.
| Hernia de disco cervical |
La hernia de disco cervical (HDC) es una fuente frecuente de radiculopatía cervical, con una incidencia anual de 18,6 por 100.000 y un pico de presentación en la sexta década de la vida. La etiología de la HDC es multifactorial y los factores de riesgo incluyen sexo masculino, tabaquismo, levantamiento de objetos pesados y ocupaciones que impliquen operar equipos vibratorios.
Con respecto a la anatomía patológica, el disco herniado puede comprimir la raíz nerviosa saliente intraforaminalmente cuando atraviesa el neuroforamen o, más comúnmente, posterolateralmente en su salida de la médula espinal.
La mayoría de los pacientes con HDC sintomática y radiculopatía informan dolor intenso en el cuello y el brazo.
El dolor en el brazo típicamente sigue un patrón miotomal, mientras que los síntomas sensoriales (p. ej., ardor, hormigueo) siguen una distribución dermatomal.
Estos síntomas radiculares también pueden estar asociados con cambios reflejos y debilidad motora de la extremidad superior. Los estudios epidemiológicos han demostrado que la raíz C7 (hernia C6-7) es la más comúnmente afectada, seguida de las raíces nerviosas C6 (hernia C5-6) y C8 (hernia C7-T1).
La evolución natural de la HDC con radiculopatía generalmente se considera favorable; sin embargo, faltan estudios de alta calidad. Una revisión sistemática reciente encontró que las mejoras sustanciales en los síntomas aparecen dentro de los cuatro a seis meses, con un tiempo para completar la recuperación que abarca de 24 a 36 meses en la mayoría de los pacientes. A largo plazo, una pequeña proporción de los afectados parecían tener deficiencias residuales, como dolor y limitaciones en la actividad; sin embargo, ninguno presentó déficits neurológicos progresivos ni desarrolló mielopatía.
El tratamiento no quirúrgico es el tratamiento inicial de elección en la mayoría de los pacientes con HDC y radiculopatía.
Consiste en una serie de modalidades diferentes que incluyen inmovilización, fisioterapia, manipulación, tracción, medicación e inyección de esteroides cervicales. Se informaron resultados buenos a excelentes en hasta el 90% de los pacientes con tratamiento no quirúrgico de la radiculopatía cervical.
No existen indicaciones claramente reconocidas para la cirugía en pacientes con HDC con radiculopatía. Entre los signos o síntomas que podrían merecer una intervención quirúrgica temprana se encuentran los déficits neurológicos progresivos o signos de mielopatía. Por lo general, se intenta una prueba de manejo no quirúrgico en ausencia de estos signos. A pesar de esto, la duración del tratamiento no quirúrgico que debe intentarse no está clara.
| Hernia discal torácica |
La hernia discal torácica sintomática (HDT) es una afección infrecuente que afecta a 1 de cada 1000 a 1 de cada 1 000 000 de personas en la población general, y constituye del 0,1 % al 3 % de todas las hernias de disco espinal. La HDT asintomática es más frecuente y se descubre incidentalmente en el 11% al 37% de los estudios de imagen. El pico de aparición de HDT es en adultos entre 30 y 50 años, con igual distribución entre sexos. La etiología es multifactorial y los factores de riesgo reconocidos son antecedentes de traumatismo, enfermedad de Scheuermann, tabaquismo y ser un trabajador sedentario.
En el 75 % de los casos, la HDT se ubica por debajo del disco T7-T8, siendo el disco T11-T12 el más vulnerable, y solo el 4 % de los casos se ubica por encima de T3-T4. La característica distintiva de la TDH es la alta frecuencia (42%) de calcificación o incluso osificación del disco. La HDT también puede tener un volumen muy grande y se etiqueta como gigante cuando ocupa más del 40% del canal medular en la tomografía computarizada (TC) o en la resonancia magnética nuclear (RMN).
Estos discos herniados gigantes están predominantemente calcificados (76 a 95% de todos los discos torácicos herniados gigantes), y debido a su naturaleza voluminosa y calcificada, el riesgo de extensión intradural es de 15 a 70%. La médula espinal torácica es particularmente vulnerable debido a la cifosis torácica que empuja la médula contra el disco, el ligamento dentado que reduce la movilidad medular, el gran diámetro de la médula torácica en relación con el diámetro más pequeño del canal espinal y el área mal vascularizada de zona.
El inicio de la HDT suele ser gradual, y el síntoma clínico principal es el dolor de espalda torácico que está presente en el 92% de los casos. Síntomas radiculares (dolor radicular intercostal o abdominal) también puede estar presentes, seguidos de mielopatía progresiva con alteración sensorial, déficit motor en las extremidades inferiores, ataxia y síntomas vesicales. La HDT calcificada se presenta en el 70% al 95% de los casos con signos de mielopatía. Debido a la lenta progresión y a la clínica atípica, el tiempo medio desde el inicio de los primeros síntomas hasta el diagnóstico de HDT es de 15 meses. Sin embargo, en el 11% de los casos el inicio puede ser súbito, postraumático, con aparición rápida de déficits neurológicos (paraparesia, síndrome de Brown-Sequard, trastornos vesical-esfinterianos y paraplejía).
La mayoría de los pacientes responderán favorablemente al tratamiento no quirúrgico y la observación, especialmente en casos de dolor de espalda aislado o dolor radicular aislado debido a atrapamiento de la raíz nerviosa intercostal.
El tratamiento quirúrgico de la TDH está indicado si los pacientes fracasan con las medidas conservadoras y/o si presentan síntomas neurológicos que empeoran.
La mayoría de los cirujanos recomiendan el tratamiento quirúrgico para los discos torácicos herniados (HTD, por sus siglas en inglés) gigantes y los HTD calcificados gigantes porque esos HTD con frecuencia conducen al desarrollo de mielopatía.
Algunos también consideran el tratamiento quirúrgico en ciertos casos en los que los pacientes con signos de mielopatía son evidentes en la resonancia magnética, incluso en ausencia de síntomas neurológicos. Estos pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento quirúrgico antes de que aparezcan los síntomas o, peor aún, sean irreversibles.
| Hernia de disco lumbar |
La hernia de disco lumbar (HDL) es la causa más común de ciatalgia y afecta entre el 1% y el 5% de la población anualmente. Los principales signos y síntomas incluyen dolor radicular, anomalías sensoriales y debilidad en la distribución de una o más raíces nerviosas lumbosacras. La paresia focal, la flexión restringida del tronco y el aumento del dolor en las piernas al sentarse o al hacer esfuerzos, toser y estornudar también son indicativos.
Las indicaciones absolutas para un tratamiento quirúrgico urgente son la debilidad progresiva y significativa de los miembros inferiores o el síndrome de cola de caballo.
Sin embargo, en ausencia de estos síntomas, el tratamiento de primera línea para la LDH no es quirúrgico y puede consistir en reposo, terapia farmacológica, fisioterapia e inyecciones transforaminales o epidurales de esteroides.
Para los síntomas que son resistentes a los tratamientos conservadores iniciales, se puede considerar el cuidado conservador continuo o la discectomía lumbar para eliminar el material del disco herniado. En las últimas tres décadas, varios ECA y estudios prospectivos de cohortes han demostrado que la discectomía proporciona un alivio del dolor más rápido y/o mayor recuperación de la discapacidad y satisfacción del paciente en comparación con la atención no quirúrgica.
Una revisión sistemática y un metaanálisis reciente examinaron 11 estudios (3232 pacientes) que compararon la discectomía versus la atención no quirúrgica. Se descubrió que la discectomía es más eficaz que la atención no quirúrgica para reducir significativamente el dolor de piernas y de respalda.
De acuerdo con la evidencia, la Sociedad Internacional para el Avance de la Cirugía de la Columna Vertebral publicó una política sobre el tratamiento de pacientes con HDL sintomática que no mejoran con la atención no quirúrgica. Las indicaciones clínicas para el tratamiento quirúrgico pueden ser: pacientes con signos y síntomas clínicos asociados con HDL, con confirmación de imagen de HDL consistente con los hallazgos clínicos, y falta de mejoría después de seis semanas de tratamiento conservador.
Una revisión sistemática reciente evaluó los predictores preoperatorios asociados con un resultado clínico postoperatorio positivo o negativo. Encontró que un dolor más intenso en las piernas, un mejor estado de salud mental, una menor duración de los síntomas y una edad más joven se asocian con un resultado positivo, y los resultados negativos se vinculan con un anillo fibroso intacto, una mayor duración de la licencia por enfermedad, compensación laboral y una mayor gravedad. de los síntomas basales.
