Artritis séptica de la rodilla

 

AMC vol.22 no.4 Camagüey jul.-ago. 2018

INTRODUCCIÓN

La artritis séptica (AS) es una enfermedad devastadora, que en la mayoría de las ocasiones resulta en la afección funcional de la articulación de carácter irreversible. Se define como la inflamación aguda de la membrana sinovial causada por agentes infecciosos que provocan el deterioro del cartílago articular. Puede afectar todas las articulaciones del cuerpo humano, pero las más involucradas son la rodilla en el 50 %, cadera 20-25 % y hombro 10-15 % según Vigorita VJ. ¹

La rodilla es la articulación más afectada y las vías de llegada del germen a la articulación son múltiples, donde existen en ocasiones factores predisponentes al padecimiento de esta enfermedad. ^2,4

Su presentación clínica es por lo general aguda, traducida en síntomas locales como: dolor intenso de la articulación, pérdida de la movilidad articular, aumento repentino de la temperatura local e imposibilidad para la marcha, dentro de los síntomas y signos sistémicos, es frecuente detectar fiebre elevada, compromiso del estado general, además del aumento significativo de la frecuencia cardiaca y respiratoria. En ocasiones el cuadro clínico no es tan evidente, en particular en enfermos con compromiso del sistema inmunológico, como los que sufren de afecciones renales crónicas. ^5,7

El diagnóstico temprano evita complicaciones y está basado en elementos clínicos, imaginológicos, microbiológicos y anatomo-patológicos. La estrategia de tratamiento debe ser agresiva y enfocada según el posible agente causal de la enfermedad. ^8,10

Debido a la importancia de esta afección y sus secuelas funcionales, los autores del trabajo tienen como objetivo profundizar y actualizar los conocimientos en relación a la artritis séptica de rodilla (ASR).

MÉTODOS

La búsqueda de la información se realizó en un periodo de dos meses (primero de noviembre de 2017 al 31 de diciembre de 2017) y se emplearon las siguientes palabras: septic arthritsis of the knee, knee septic arthritis, y septic arthritis, a partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 953 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 50 citas seleccionadas para realizar la revisión, de ellas 48 de los últimos cinco años, se incluyeron ocho libros.

Se consideraron estudios de pacientes con ASR en niños y adultos. Se excluyeron las investigaciones de pacientes ASR por tuberculosis y enfermos con virus de inmunodeficiencia humana.

Desarrollo

Para el desarrollo de la ASR, existen una serie de factores de riesgo en adultos y en niños que se describen a continuación (tabla 1). ^11,13

Tabla1 Factores de riesgo para la artritis séptica de la rodilla en adultos y niños 

Adultos
Enfermedades crónicas: Diabetes Mellitus, alcoholismo e insuficiencia renal.
Enfermedades articulares crónicas: artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico.
Antecedentes de trauma.
Cirugías previas: incluye artroscopia.
Estados de inmunosupresión.
Edad avanzada (mayores de 60 años)
Uso y abuso de drogas intravenosas.
Niños
Prematuridad.
Síndrome de distrés respiratorio.
Uso de catéter en la arteria umbilical.

Los gérmenes más encontrados en la ASR son los aerobios Gram positivos en el 80 % de los casos y de ellos el Staphylococcus aureus ocupa el 60 %, seguido de los Streptococcus en un 20 %. En el niño, el Haemophylus influenzae puede ser detectado, aunque su incidencia ha disminuido en la actualidad. En caso de S. aureus resistentes al tratamiento se pueden emplear antimicrobianos como el linezolid y la daptomicina. Cuando existe sospecha de infección por gérmenes Gram negativos, está justificado el uso de la ceftriaxona. ^14,16

La presencia de gérmenes Gram negativos es más frecuente en pacientes con sistema inmunológico comprometido como: drogadictos, heridas contaminadas y tumores gastrointestinales, la incidencia por este tipo de microorganismo es de alrededor del 1 % y se asocian por lo general a la presencia de la Chlamydia. ^17,19

Por otra parte, la Neisseria gonorrhoae es otro agente causal de la ASR con características clínicas propias como el predominio en la mujer sexualmente activa. Existen diferencias entre la ASR causada por Neisseria gonorrhoae y la no gonocócica (tabla 2). ^20,22

Tabla 2 Diferencias entre artritis gonocócica y no gonocócica 

Artritis gonocócica	Artritis no gonocócica
Paciente joven con buen estado de salud.	Muy joven, viejo o salud comprometida.
La poli-artralgia es común.	La poli-artralgia es rara.
La tenosinovitis es común.	La tenosinovitis es rara.
La dermatitis es común.	La dermatitis es rara.
Poliartritis > 50 %.	Monoartritis > 85 %.
Cultivo de sangre positivo en el 10 %.	Cultivo de sangre positivo en el 50 %.
Cultivo del líquido sinovial positivo en el 25 %.	Cultivo del líquido sinovial positivo en el 85-95 %.

Según Marrero Riverón LO, ²³ las vías por las que el microorganismo llega a la membrana sinovial son: hemática, por contigüidad, la linfática e inoculación directa. La llegada del germen produce hiperemia, infiltración leucocitaria, edema, derrame articular y diseminación de la infección a la articulación. Se produce pus como resultado de la destrucción de las toxinas bacterianas, que provocan cambios bioquímicos en el cartílago articular, su erosión y destrucción. ^24,26

El daño provocado al cartílago articular es causado por la adherencia del germen a las estructuras del tejido, lo que provoca su destrucción como es el caso del colágeno, además de factores relacionados a las bacterias que activan el proceso inflamatorio, como la liberación de endotoxinas y activación de mediadores celulares como las citoquinas dentro de las cuales, las interleucinas-1 son encargadas de inhibir la síntesis de glucosaminoglicanos e incrementar la producción de enzimas degradadoras como las colagenasas y metaloproteasas. ^27,29)

Las principales manifestaciones clínicas son el aumento de volumen de la articulación y la limitación funcional (figura 1).

Fig. 1 Paciente con artritis séptica de la rodilla después de un procedimiento artroscópico, obsérvese la distención articular 

Para confirmar el diagnóstico se necesitan de exámenes hematológicos como hemograma con diferencial, velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva. Por otra parte, los exámenes imaginológicos como la radiografía simple no aportan elementos significativos en los primeros estadios de la enfermedad, no así el ultrasonido que revela aumento significativo en la cantidad de líquido articular, al igual que la imagen de resonancia magnética. La gammagrafía ósea y la tomografía por emisión de positrones son útiles, pero no son utilizadas de forma rutinaria para esta entidad. ^30,33

En relación al líquido sinovial, es importante, su aspecto macroscópico y microscópico. En relación al primero se constata la presencia de pus, esfacelos, turbidez y en ocasiones fetidez. La tinción de Gram ayuda a identificar el tipo de germen presente tanto Gram positivo, negativo o de ambos tipos. La toma de cultivo permite detectar el tipo de microorganismo, así como la sensibilidad antimicrobiana. En pacientes que se sospeche infección por Neisseria gonorrhoae, es necesario la toma de cultivo de secreciones faríngeas y de la uretra. ^34,36

Los pilares del tratamiento en la ASR son: diagnóstico temprano, terapia antimicrobiana apropiada, drenaje de la articulación y rehabilitación. ^37,39

Motwani G et al. ⁴⁰ recomienda comenzar la terapia antimicrobiana empírica con cefalosporinas de primera generación como la cefazolina, hasta la llegada del resultado del cultivo con la sensibilidad específica al germen, ya que este antimicrobiano tiene acción contra los S. aureus y Streptococcus. Desde el punto de vista práctico, resulta útil combinar las cefalosporinas con aminoglucósidos. El uso de antimicrobianos debe extenderse por un periodo de seis semanas, tanto por vía parenteral u oral, excepto cuando se confirma la infección por Neisseria gonorrhoae, que en este caso solo necesita de una semana. ^41,43

El drenaje de la articulación por vía artroscópica tiene ventajas sobre la artrotomía como: permite la extracción del material purulento y el lavado articular amplio, mejores resultados funcionales a largo plazo, se puede evaluar el estado del cartílago articular, a través de los portales permite introducir drenajes, puede ser realizado en varias ocasiones con un riesgo mínimo, por esta vía se realiza la sinovectomía parcial, facilita el movimiento articular y rehabilitación de manera precoz. ^44,47

Según Böhler C et al. ⁴⁸ el índice de re-infección es menor por artroscopia, de allí que este método de tratamiento es el preferido en la actualidad (figuras 2 y 3).

Fig. 2 Drenaje de la articulación mediante la cánula artroscópica Obsérvese en la bandeja el líquido articular turbio hemático con grumos y pus 

Fig. 3 Después de terminada la cirugía por vía artroscópica se coloca drenaje aspirativo. obsérvese además algunos grumos extraídos en la parte lateral de la rodilla  

Dentro de los factores de mal pronóstico se encuentran: edad por encima de 60 años, enfermedades previas de la articulación (artritis reumatoide, tumores), duración de los síntomas mayor a una semana, persistencia de cultivos positivos después de siete días de terapia antimicrobiana y bacteriemia demostrada. ^1,31,49

Las complicaciones más reportadas de la ASR son: enfermedad degenerativa articular prematura, daño de partes blandas circundantes, osteomielitis, anquilosis, infección a otros niveles del cuerpo y la muerte. ^38,50

El proceso de rehabilitación debe comenzar desde el primer momento con vistas a evitar la rigidez articular. El drenaje de la ASR por vía artroscópica favorece mantener el rango de movimiento de la articulación durante la fase activa de la enfermedad. ^44,47

CONCLUSIONES

La ASR es una afección grave de la articulación que puede provocar secuelas funcionales. La forma de presentación es por lo general aguda con la presencia de síntomas y signos locales, así como generales. El germen con más participación en esta enfermedad es el Staphylococcus aureus, de allí que la terapia antimicrobiana empírica debe estar encaminada contra este microorganismo en los primeros momentos. La vía artroscópica es la más empleada en la actualidad, para la descompresión y lavado de la articulación debido a sus ventajas.