Casos Clínicos: Mujer de 65 años con antecedentes de cáncer de mama hace 5 años que consulta por una imagen osteoblástica en vértebra lumbar.

 

Casos Clínicos: Mujer de 65 años con antecedentes de cáncer de mama hace 5 años que consulta por una imagen osteoblástica en vértebra lumbar.

 

Mujer que es derivada a los 65 años para estudio. Tuvo 5 años antes un cáncer de mama, y esta imagen que motiva la consulta que no sabemos si se descubrió en ese momento o 2 años después. Laboratorio: Ca:9.2 Ca++:1.19 (1.11-1.32) PTH:23.6 P:3.49 Cr:1.16 FA:231 (65-300) FAOsea:41.6 (h 14 y 22 en pre y postmenop) CTX:0.58 Vit D:21

Posible diagnóstico?

 Opinión: Respecto de la imagen y comenzando por la radiografía, estamos frente a una vértebra de marfil. Hace pocos días hablamos del tema y del espectro de posibilidades diagnósticas que se abren frente a este síndrome radiológico de acuerdo a los diversos grupos etarios en que se puede presentar.  En este caso, una paciente de tercera edad con antecedentes de cáncer de mama, el primer diagnóstico que se nos viene a la mente es el de MTTS óseas. Sin embargo, hay varios elementos tanto de la historia, como de las imágenes que son discordantes, o al menos, inquietantes. En primer lugar, que esta paciente tiene esta imagen desde hace al menos 3 años (“Tuvo 5 años antes un cáncer de mama, y esta imagen que motiva la consulta que no sabemos si se descubrió en ese momento o 2 años después”). Más allá de que no sabemos cuál es el motivo de consulta actual ni en el momento en que se descubrió la imagen (si existen síntomas dolorosos o compresivos medulares por ejemplo), si la lesión vertebral recibió algún tratamiento específico desde entonces, así como tampoco sabemos demasiado de su enfermedad neoplásica, tipo, estirpe, estadificación, así como tratamientos de la misma, hay elementos que ameritan detenernos en algún análisis. Digamos que la imagen corresponde a la primera vértebra lumbar, que se presenta como hiperdensa en la radiografía, con conservación de los pedículos (no hay signo de “ojo de lechuza”), que en el perfil se aprecia que la hiperdensidad obedece mayormente a compromiso de las áreas inmediatamente debajo de los platillos vertebrales dándole en cierta forma el aspecto  de vértebra en “jersey de rugby”, vista en hiperparatiroidismo (en este caso descartado por la ausencia de datos humorales compatibles así como afectación de una sola vértebra). En la TC también se ve un aumento de densidad radiológica coherente con la radiología, en la RMN en secuencia T1 se ve una zona brillante en la medular vertebral, así como una intensa hipercaptación en la centelleografía. Un elemento imagenológico que se repite es el crecimiento en volumen especialmente lateral y anteroposterior de la vértebra, sin aplastamiento ni anterior ni posterior. Hay un dato que también me cuesta explicar y es que a pesar del aspecto osteoblástico u osteocondensante, con intensa hipercaptación, la FAL (que es expresión de actividad ostoblástica), esté normal. Es cierto que la FAL ósea está elevada, pero digamos que no muy elevada, y que, además, el primer approach de laboratorio que hacemos de una imagen con hiperdensidad es el dosage de la FAL total, no de la FAL ósea.

Para no hacerlo tan largo, digamos que frente a una paciente con cáncer de mama y una imagen de radiodensidad vertebral con hipercaptación en el scan, el diagnóstico de MTTS vertebral parece surgir como algo muy probable. Sin embargo, creo que no se trata de metástasis por varios motivos, el tiempo de evolución, la ausencia de imágenes patológicas en otra localización, el aspecto exclusivamente osteoblástico (las MTTS óseas de mama nunca son puramente osteoblásticas sino que son mixtas), y sobre todo por el crecimiento del cuerpo vertebral. Una enfermedad de Paget ósea podría ser una alternativa o diagnóstico probable, que incluso explicaría el crecimiento volumétrico de la vértebra, pero de nuevo, uno esperaría una FAL más elevada en presencia de tanta hipercaptación centelleográfica (habría que ver si el laboratorio y las imágenes de la paciente son del mismo momento). También escierto que la enfermedad de Paget ósea tiene períodos de “quiescencia”, o de baja actividad de recambio , por lo que creo que habría que hacer un estudio del metabolismo óseo,  del grado de recambio óseo y eventualmente, y dependiendo cuál es la sintomatología de la paciente, se podría llevar a cabo una biopsia ósea si no se considera Paget óseo como posibilidad cierta. Insisto con los síntomas, porque si la paciente está asintomática y las imágenes han estado estables desde entonces, creo que no sería muy agresivo ni con el diagnóstico ni con el tratamiento (waitful watching).

 

 Resolución del caso

El Dr José Luis Mansur envió luego de la discusión la resolución del caso:

“Se confirmó el diagnóstico de enfermedad de Paget ósea monostótica.

El diagnóstico diferencial entre enfermedad ósea de Paget y metástasis ósea osteoblástica por cáncer de mama en una vértebra con imagen condensante puede ser complejo. A continuación, se destacan los puntos clave para diferenciarlas:

1. Características Radiológicas:

-Enfermedad de Paget:

Apariencia de hueso engrosado y deformado.

Trama ósea desorganizada, con áreas de esclerosis y zonas líticas ("mosaico" o "patrón en algodón").

Engrosamiento de las corticales y expansión del hueso afectado.

Generalmente involucra múltiples niveles en una misma región (polisegmentaria).

-Metástasis Osteoblástica:

Lesiones focales condensantes, sin deformidad significativa del hueso.

Apariencia homogénea o parcheada en áreas específicas.

Normalmente no se observan alteraciones en la estructura del hueso vecino.

Usualmente asociadas a otras lesiones osteoblásticas o mixtas en sitios distantes (p. ej., costillas, pelvis).

2. Marcadores Bioquímicos:

-Enfermedad de Paget:

Elevación de fosfatasa alcalina ósea (FA ósea), sin cambios en calcio ni fosfato sérico.

Niveles normales de calcio ionizado.

Incremento de marcadores de remodelación ósea como PINP o CTX.

-Metástasis Osteoblástica:

Posible elevación de la FA total (pero menos pronunciada que en Paget).

Calcio sérico puede ser normal o elevado si coexisten metástasis osteolíticas.

Marcadores de resorción ósea (CTX) suelen estar alterados si hay una mezcla de lesiones osteolíticas.

3. Síntomas Clínicos:

-Enfermedad de Paget:

Puede ser asintomática o presentar dolor óseo sordo, deformidades y fracturas patológicas.

Localización más común: pelvis, fémur, cráneo, y columna lumbar.

-Metástasis Osteoblástica:

Dolor localizado progresivo, a menudo acompañado de otros signos de diseminación tumoral.

Puede haber síntomas sistémicos asociados al cáncer primario (pérdida de peso, astenia).

Afectación típica: columna vertebral, pelvis, y fémur proximal.

4. Estudios Complementarios:

-Enfermedad de Paget:

Gammagrafía ósea: Capta aumento de actividad ósea en regiones amplias y bien definidas.

Biopsia ósea: Revela remodelación ósea acelerada y estructuras en mosaico.

-Metástasis Osteoblástica:

PET/CT o gammagrafía ósea: Lesiones focales que corresponden a actividad metabólica anormal.

Biopsia ósea: Identificación de células malignas en el hueso.

5. Historia Clínica:

-Paget: Historia familiar positiva en un 15-20% de los casos. Es más frecuente en personas mayores de 50 años, sin antecedentes oncológicos claros.

-Metástasis: Antecedentes de cáncer de mama u otra neoplasia, o lesiones sospechosas en estudios previos.

Conclusión:

La diferenciación entre ambas condiciones requiere integrar datos clínicos, radiológicos y de laboratorio. En caso de duda, una biopsia ósea puede ser determinante. La enfermedad de Paget tiende a afectar áreas más amplias y con deformidades, mientras que las metástasis osteoblásticas suelen ser focales y están asociadas a un contexto oncológico”.