Casos Clínicos: Varón de 81 años con antecedentes de hepatitis autoinmune que consulta por disfagia, disfonía y pérdida de fuerzas en miembros inferiores.

 

Casos Clínicos: Varón de 81 años con antecedentes de hepatitis autoinmune que consulta por disfagia, disfonía y pérdida de fuerzas en miembros inferiores.

 

El Dr. Santiago Martín, de Buenos Aires, Argentina envía este resumen de historia:

 

Dr. Caso clínico interesantísimo y complejo, sobre el que me encantaría escuchar su consejo o forma de abordarlo. Paciente de 81 años, oriundo de CABA, con antecedente de hace 30 años de hepatitis autoinmune tratada con corticoides y azatioprina, según refiere habiéndose recuperado y manteniéndose con controles por hepatología y ácido ursodedoxicólico, es ingresado por disfagia superior y disfonía, de un mes de evolución, asociadas a un descenso de peso que refiere de cuantía y duración desconocidas. Además, se encontraba con debilidad proximal en miembros inferiores. Se realizaron varios estudios, arrojando como datos positivos una CPK de 800 y luego 3700 y un engrosamiento de la pared del esófago difuso mediante tomografía, que también muestra un nodulillo pulmonar y una imagen hepática tiene realce periférico en la fase arterial. Otros datos interesantes son la PCR de 1,7 y LDH aumentada. Al examen físico, un hombre delgado y de baja estatura, en buen estado general, vigil y orientado globalmente con signos vitales estables. Buena perfusión periférica y llenado capilar conservado. A la auscultación, 2 ruidos en 4 focos con un leve soplo protomesosistólico sin predominio claro en algún foco. Tenía buena mecánica ventilatoria y buena entrada de aire en ambos pulmones, sin ruidos agregados SALVO POR una suerte de sibilancia espiratoria y según mi superior una especie de soplo tubario en un foco del pulmón derecho, en la base. Su saturación: 100%. Abdomen blando, depresible e indoloro, sin defensa ni reacción a la palpación ni organomegalias. El examen neurológico aprecia pares craneanos III, IV, VI, IX y XII conservados, los otros no evaluados. Evidentemente sarcopénico pero sin atrofias asimétricas ni fasciculaciones. Parecía tener fuerza conservada en 4 miembros, y los reflejos osteotendinosos estaban saltones y con hiperreflexia a expensas de mayor área reflexógena.

La piel se encontraba con coloracion normal y abundate descamación, y con varias lesiones papulares eritemato escamosas en dorso de manos y cuero cabelludo. No nos hemos puesto de acuerdo con su relevancia clínica pero a mi me parecen llamativas, aunque hay que reconocer que son muy sutiles y evidentemente las fui a buscar activamente luego de pensar diferenciales, ya que en principio no llamaron la atención. La hija refiere que las tiene hace algunos años. Otro dato interesante es la boca del paciente, pequeña redonda y tensa. Aquí creo que todo se resume a disfagia y disfonía en contexto de CPK elevadísima y ciertos datos neurológicos importantes. Creo que los diferenciales son numerosos miembros del espectro de las miopatías inflamatorias, desde polimiositis hasta esclerodermia, esclerosis lateral amiotrófica bulbar y enfermedad de la placa mioneural. Me encantaría escuchar su impresión al respecto. Saludos!

 

Dr. Santiago Martín..

Médico Residente CEMIC

Buenos Aires, Argentina.

 

 

Opinión: Este paciente, con antecedentes de hepatitis autoinmune tratado crónicamente con corticosteroides, es internado por disfagia alta y trastornos de la fonación de un mes de evolución. En ese contexto, se establece la existencia de un síndrome de repercusión general, pérdida ponderal no cuantificada, pérdida rizomélica de fuerzas en miembros inferiores asociado a aumento importante de CPK y un aumento no especificado de LDH. Otros datos de la historia a considerar son la presencia de un nodulillo pulmonar, una imagen hepática no caracterizada con realce periférico en la fase arterial, reflejos osteotendinosos liberados sin Babinski ni fasciculaciones, una dermopatía papular eritematoescamosa limitada al dorso de manos y cuero cabelludo, y aparente microstomía.

Creo que hay varios diagnósticos diferenciales a considerar como bien decís. Una MIOPATÍA INFLAMATORIA (DERMATO/POLIMIOSITIS), basado en la pérdida de fuerza proximal, atrofia muscular, disfagia alta, disfonía con importante aumento de CPK. Siempre que se considera dermatopolimiositis en pacientes añosos, hay que pensar en causas paraneoplásicas, aunque hay que decir que las miopatías inflamatorias están descriptas asociadas a hepatitis autoinmune en el contexto de autoinmunidad, así como también la esclerosis sistémica progresiva, de la que este paciente tiene algún signo que podría relacionarse con esta entidad como la microstomía. La inesperada presencia de hiperreflexia en el contexto de sarcopenia y atrofia muscular generalizada (donde uno esperaría encontrar hiporreflexia), obligan a pensar en ENFERMEDAD DE NEURONA MOTORA INFERIOR, y la presencia de disfagia y disfonía podrían también localizarla en tronco encefálico (forma  bulbar de ELA). Sin embargo, la ausencia de fasciculaciones, tanto en los miembros afectados como en lengua etcétera (si estas son buscadas exhaustivamente), es un elemento muy en contra de enfermedad de neurona motora. Otra entidad que habría que considerar son las enfermedades de la placa neuromuscular como MIASTENIA GRAVIS, o también el SÍNDROME MIASTENIFORME  de EATON LAMBERT. Sin embargo, no se describe temporalidad de los síntomas motores en el curso del día, y además sería difícil explicar hiperreflexia en MG. Tampoco hay elementos para pensar en POLINEUROPATÍAS, diagnóstico sindrómico difícil de sostener en presencia de hiperreflexia, ausencia de parestesias u otros signos o síntomas sensitivos.  No obstante, los estudios eléctrodiagnósticos, EMG, velocidad de conducción, eventualmente potenciales evocados (que están obviamente indicados en este paciente), creo van a poder localizar la lesión fundamental, si a nivel de músculo, nervio, unión neuromuscular etc. La ELA va a poder ser fácilmente descartada si se observa ausencia de fibrilaciones, que son el sustrato eléctrico de las fasciculaciones (dado la remota posibilidad de que estas últimas ya no sean posibles de ver en el contexto de atrofia muscular extrema).

Obviamente un laboratorio completo con la solicitud de anticuerpos FAN, y la batería de anticuerpos propios de las miopatías inflamatorias y también SCL70, anti-centrómero, etcétera. La biopsia muscular, previa RMN de los músculos afectados puede estar indicada en algún momento del proceso diagnóstico de acuerdo a los resultados que se vayan obteniendo.

Casos Clínicos: Paciente con trastorno generalizado de la pigmentación

 

Casos Clínicos: Paciente con trastorno generalizado de la pigmentación.

Un colega envió estas imágenes con el siguiente texto:

Comenzó a sentir picazón y a tener la piel descamada hace unos 3 años. El inicio coincidió con la perforación de un nuevo pozo en su comunidad que producía agua muy salada. No se conocen antecedentes médicos.

 

 

Opinión: Se trata de una dermopatía generalizada parcelar, en un paciente de raza negra, que no respeta mucosas (al menos la mucosa labial), caracterizada por amplias zonas despigmentadas. Estas zonas están a su vez eritematosas, hiperqueratósicas, y con una nítida demarcación con la piel sana. Mi primer hipótesis diagnóstica es LUPUS DISCOIDE GENERALIZADO. La segunda, VITILIGO. Sin embargo la piel despigmentada está inflamada y con hiperqueratosis lo cual no es fácil explicar por el vitíligo. Es muy importante conocer otros datos del paciente: sexo, edad y lugar de residencia, si existe fotosensibilidad etcétera. Si el paciente vive en una zona donde la ONCOCERCOSIS es endémica, también debería considerarse como diagnóstico diferencial.

 

Casos Clínicos: Mujer de 53 años con dactilitis del cuarto dedo en el contexto de artropatía psoriásica

 

Casos Clínicos: Mujer de 53 años con dactilitis del cuarto dedo en el contexto de artropatía psoriásica

 

Mujer 53 años. Obesa. Sedentaria.

Con diagnóstico de artritis psoriásica hace unos años. Había abandonado el tratamiento.

 Se muestra dactilitis en cuarto dedo de la mano. Y se muestra pitting ungueal comoe xpresión de onicopatía psoriásica, fuertemente asociada a la artropatía

 

Dactilitis (dedo en salchicha) – La dactilitis, también conocida como dedo en salchicha, está presente en aproximadamente el 23 por ciento de los pacientes con espondiloartropatías  periféricas sin psoriasis. Debido a que se encuentra más a menudo en asociación con psoriasis, la presencia de dactilitis aumenta la sospecha de artritis psoriásica. A diferencia de la sinovitis, en la que la hinchazón se limita a las articulaciones, con la dactilitis, todo el dedo está hinchado. Las articulaciones no muestran la hinchazón fusiforme palpable discreta de la sinovitis, y puede haber sorprendentemente poco dolor o sensibilidad. La hinchazón difusa surge del tendón flexor, la vaina y la marcada afectación del tejido blando adyacente. Aunque la dactilitis es una manifestación característica de la espondiloartropatías sobre todo psoriásica, también se puede ver en otras afecciones, como tuberculosis, sífilis, sarcoidosis, enfermedad de células falciformes y gota tofácea.

 

Dr. Gustavo Rabazzano. Médico Reumatólogo.

Azul. Argentina.

Artritis séptica de la rodilla

 

AMC vol.22 no.4 Camagüey jul.-ago. 2018

INTRODUCCIÓN

La artritis séptica (AS) es una enfermedad devastadora, que en la mayoría de las ocasiones resulta en la afección funcional de la articulación de carácter irreversible. Se define como la inflamación aguda de la membrana sinovial causada por agentes infecciosos que provocan el deterioro del cartílago articular. Puede afectar todas las articulaciones del cuerpo humano, pero las más involucradas son la rodilla en el 50 %, cadera 20-25 % y hombro 10-15 % según Vigorita VJ. ¹

La rodilla es la articulación más afectada y las vías de llegada del germen a la articulación son múltiples, donde existen en ocasiones factores predisponentes al padecimiento de esta enfermedad. ^2,4

Su presentación clínica es por lo general aguda, traducida en síntomas locales como: dolor intenso de la articulación, pérdida de la movilidad articular, aumento repentino de la temperatura local e imposibilidad para la marcha, dentro de los síntomas y signos sistémicos, es frecuente detectar fiebre elevada, compromiso del estado general, además del aumento significativo de la frecuencia cardiaca y respiratoria. En ocasiones el cuadro clínico no es tan evidente, en particular en enfermos con compromiso del sistema inmunológico, como los que sufren de afecciones renales crónicas. ^5,7

El diagnóstico temprano evita complicaciones y está basado en elementos clínicos, imaginológicos, microbiológicos y anatomo-patológicos. La estrategia de tratamiento debe ser agresiva y enfocada según el posible agente causal de la enfermedad. ^8,10

Debido a la importancia de esta afección y sus secuelas funcionales, los autores del trabajo tienen como objetivo profundizar y actualizar los conocimientos en relación a la artritis séptica de rodilla (ASR).

MÉTODOS

La búsqueda de la información se realizó en un periodo de dos meses (primero de noviembre de 2017 al 31 de diciembre de 2017) y se emplearon las siguientes palabras: septic arthritsis of the knee, knee septic arthritis, y septic arthritis, a partir de la información obtenida se realizó una revisión bibliográfica de un total de 953 artículos publicados en las bases de datos PubMed, Hinari, SciELO y Medline mediante el gestor de búsqueda y administrador de referencias EndNote, de ellos se utilizaron 50 citas seleccionadas para realizar la revisión, de ellas 48 de los últimos cinco años, se incluyeron ocho libros.

Se consideraron estudios de pacientes con ASR en niños y adultos. Se excluyeron las investigaciones de pacientes ASR por tuberculosis y enfermos con virus de inmunodeficiencia humana.

Desarrollo

Para el desarrollo de la ASR, existen una serie de factores de riesgo en adultos y en niños que se describen a continuación (tabla 1). ^11,13

Tabla1 Factores de riesgo para la artritis séptica de la rodilla en adultos y niños 

Adultos
Enfermedades crónicas: Diabetes Mellitus, alcoholismo e insuficiencia renal.
Enfermedades articulares crónicas: artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico.
Antecedentes de trauma.
Cirugías previas: incluye artroscopia.
Estados de inmunosupresión.
Edad avanzada (mayores de 60 años)
Uso y abuso de drogas intravenosas.
Niños
Prematuridad.
Síndrome de distrés respiratorio.
Uso de catéter en la arteria umbilical.

Los gérmenes más encontrados en la ASR son los aerobios Gram positivos en el 80 % de los casos y de ellos el Staphylococcus aureus ocupa el 60 %, seguido de los Streptococcus en un 20 %. En el niño, el Haemophylus influenzae puede ser detectado, aunque su incidencia ha disminuido en la actualidad. En caso de S. aureus resistentes al tratamiento se pueden emplear antimicrobianos como el linezolid y la daptomicina. Cuando existe sospecha de infección por gérmenes Gram negativos, está justificado el uso de la ceftriaxona. ^14,16

La presencia de gérmenes Gram negativos es más frecuente en pacientes con sistema inmunológico comprometido como: drogadictos, heridas contaminadas y tumores gastrointestinales, la incidencia por este tipo de microorganismo es de alrededor del 1 % y se asocian por lo general a la presencia de la Chlamydia. ^17,19

Por otra parte, la Neisseria gonorrhoae es otro agente causal de la ASR con características clínicas propias como el predominio en la mujer sexualmente activa. Existen diferencias entre la ASR causada por Neisseria gonorrhoae y la no gonocócica (tabla 2). ^20,22

Tabla 2 Diferencias entre artritis gonocócica y no gonocócica 

Artritis gonocócica	Artritis no gonocócica
Paciente joven con buen estado de salud.	Muy joven, viejo o salud comprometida.
La poli-artralgia es común.	La poli-artralgia es rara.
La tenosinovitis es común.	La tenosinovitis es rara.
La dermatitis es común.	La dermatitis es rara.
Poliartritis > 50 %.	Monoartritis > 85 %.
Cultivo de sangre positivo en el 10 %.	Cultivo de sangre positivo en el 50 %.
Cultivo del líquido sinovial positivo en el 25 %.	Cultivo del líquido sinovial positivo en el 85-95 %.

Según Marrero Riverón LO, ²³ las vías por las que el microorganismo llega a la membrana sinovial son: hemática, por contigüidad, la linfática e inoculación directa. La llegada del germen produce hiperemia, infiltración leucocitaria, edema, derrame articular y diseminación de la infección a la articulación. Se produce pus como resultado de la destrucción de las toxinas bacterianas, que provocan cambios bioquímicos en el cartílago articular, su erosión y destrucción. ^24,26

El daño provocado al cartílago articular es causado por la adherencia del germen a las estructuras del tejido, lo que provoca su destrucción como es el caso del colágeno, además de factores relacionados a las bacterias que activan el proceso inflamatorio, como la liberación de endotoxinas y activación de mediadores celulares como las citoquinas dentro de las cuales, las interleucinas-1 son encargadas de inhibir la síntesis de glucosaminoglicanos e incrementar la producción de enzimas degradadoras como las colagenasas y metaloproteasas. ^27,29)

Las principales manifestaciones clínicas son el aumento de volumen de la articulación y la limitación funcional (figura 1).

Fig. 1 Paciente con artritis séptica de la rodilla después de un procedimiento artroscópico, obsérvese la distención articular 

Para confirmar el diagnóstico se necesitan de exámenes hematológicos como hemograma con diferencial, velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva. Por otra parte, los exámenes imaginológicos como la radiografía simple no aportan elementos significativos en los primeros estadios de la enfermedad, no así el ultrasonido que revela aumento significativo en la cantidad de líquido articular, al igual que la imagen de resonancia magnética. La gammagrafía ósea y la tomografía por emisión de positrones son útiles, pero no son utilizadas de forma rutinaria para esta entidad. ^30,33

En relación al líquido sinovial, es importante, su aspecto macroscópico y microscópico. En relación al primero se constata la presencia de pus, esfacelos, turbidez y en ocasiones fetidez. La tinción de Gram ayuda a identificar el tipo de germen presente tanto Gram positivo, negativo o de ambos tipos. La toma de cultivo permite detectar el tipo de microorganismo, así como la sensibilidad antimicrobiana. En pacientes que se sospeche infección por Neisseria gonorrhoae, es necesario la toma de cultivo de secreciones faríngeas y de la uretra. ^34,36

Los pilares del tratamiento en la ASR son: diagnóstico temprano, terapia antimicrobiana apropiada, drenaje de la articulación y rehabilitación. ^37,39

Motwani G et al. ⁴⁰ recomienda comenzar la terapia antimicrobiana empírica con cefalosporinas de primera generación como la cefazolina, hasta la llegada del resultado del cultivo con la sensibilidad específica al germen, ya que este antimicrobiano tiene acción contra los S. aureus y Streptococcus. Desde el punto de vista práctico, resulta útil combinar las cefalosporinas con aminoglucósidos. El uso de antimicrobianos debe extenderse por un periodo de seis semanas, tanto por vía parenteral u oral, excepto cuando se confirma la infección por Neisseria gonorrhoae, que en este caso solo necesita de una semana. ^41,43

El drenaje de la articulación por vía artroscópica tiene ventajas sobre la artrotomía como: permite la extracción del material purulento y el lavado articular amplio, mejores resultados funcionales a largo plazo, se puede evaluar el estado del cartílago articular, a través de los portales permite introducir drenajes, puede ser realizado en varias ocasiones con un riesgo mínimo, por esta vía se realiza la sinovectomía parcial, facilita el movimiento articular y rehabilitación de manera precoz. ^44,47

Según Böhler C et al. ⁴⁸ el índice de re-infección es menor por artroscopia, de allí que este método de tratamiento es el preferido en la actualidad (figuras 2 y 3).

Fig. 2 Drenaje de la articulación mediante la cánula artroscópica Obsérvese en la bandeja el líquido articular turbio hemático con grumos y pus 

Fig. 3 Después de terminada la cirugía por vía artroscópica se coloca drenaje aspirativo. obsérvese además algunos grumos extraídos en la parte lateral de la rodilla  

Dentro de los factores de mal pronóstico se encuentran: edad por encima de 60 años, enfermedades previas de la articulación (artritis reumatoide, tumores), duración de los síntomas mayor a una semana, persistencia de cultivos positivos después de siete días de terapia antimicrobiana y bacteriemia demostrada. ^1,31,49

Las complicaciones más reportadas de la ASR son: enfermedad degenerativa articular prematura, daño de partes blandas circundantes, osteomielitis, anquilosis, infección a otros niveles del cuerpo y la muerte. ^38,50

El proceso de rehabilitación debe comenzar desde el primer momento con vistas a evitar la rigidez articular. El drenaje de la ASR por vía artroscópica favorece mantener el rango de movimiento de la articulación durante la fase activa de la enfermedad. ^44,47

CONCLUSIONES

La ASR es una afección grave de la articulación que puede provocar secuelas funcionales. La forma de presentación es por lo general aguda con la presencia de síntomas y signos locales, así como generales. El germen con más participación en esta enfermedad es el Staphylococcus aureus, de allí que la terapia antimicrobiana empírica debe estar encaminada contra este microorganismo en los primeros momentos. La vía artroscópica es la más empleada en la actualidad, para la descompresión y lavado de la articulación debido a sus ventajas.

¿Qué hay que saber sobre Gota?

 Autor/a: Dres. Edward Roddy, Christian D Mallen, Michael Doherty. Gout BMJ 2013;347:f5648

La gota es la artritis inflamatoria más común y afecta al 1-2-% de la población. La gota aguda es una de las formas de artritis más dolorosa, caracterizada por un comienzo abrupto de artralgia intensa (clásicamente en la primera articulación metatarsofalángica), tumefacción y eritema. El principal factor de riesgo es la elevación sérica de los uratos (hiperuricemia) resultante de la deposición de cristales de urato monosódico en la articulación y tejidos vecinos. Cuando esta deposición es continua y no recibe tratamiento puede provocar un daño articular irreversible. Aunque existen tratamientos efectivos para la gota aguda y la gota crónica, la absorción de los medicamentos es escasa y muchos pacientes experimentan ataques repetidos y disminución de la calidad de vida.

¿Qué es la gota?

La patogénesis de la gota es bien conocida. Si la concentración de urato sérico excede permanentemente su umbral de saturación fisiológico (aproximadamente 7,6 mg/dl), se forman cristales de urato monosódico y se depositan, en particular en el cartílago y los tejidos periarticulares de las articulaciones periféricas. Desde el punto de vista clínico, el depósito continuo es silente y casi el 10% de las personas presenta hiperuricemia, desarrollando la gota clínica.

El primer ataque agudo de gota ocurre cuando los cristales pasan del cartílago articular al espacio articular. Suele ser monoarticular y en general afecta a los miembros inferiores. La afectación de la primera articulación metatarsofalángica (“podagra”) es común y ocurre en el 56-78% de los primeros ataques. También es común la afectación de la parte media del píe, el tobillo, la rodilla, las articulaciones de los dedos, la muñeca y el codo. En cambio, el hombro, la cadera y la columna vertebral rara vez están comprometidos.

Los ataques agudos se caracterizan por un comienzo agudo, con dolor articular intenso que alcanza su pico máximo a las 12-24 horas, con tumefacción y eritema, para luego resolverse completamente en 1-3 semanas. El intervalo entre los ataques agudos se denomina período anticrítico. 

Si el primer ataque recibe tratamiento, a menudo se suele producir segundo episodio dentro de los 2 años siguientes. Los ataques recurrentes pueden hacerse más frecuentes y afectar a más de 1 articulación. La gota tofácea crónica puede ser una consecuencia de la gota no tratada y se asocia con daño articular progresivo, dolor y discapacidad crónicos y tofos subcutáneos (depósito de cristales impactados de urato monosódico). Los tofos aparecen comúnmente en los dedos de los pies y de las manos, olecranon, tendón de Aquiles, rodillas y, en ocasiones, el hélix de la oreja. 

¿Quiénes enferman de gota?

Comúnmente, la agota afecta a los hombres ≥40 años y a las mujeres ≥65 años. Aumenta con la edad; en el Reino Unido afecta al 7% de los hombres mayores de 75 años. La incidencia y la prevalencia de la gota están aumentando debido al envejecimiento de la población, la mayor incidencia del síndrome metabólico y posiblemente a los cambios en la alimentación.

El ácido úrico es un producto endógeno derivado del metabolismo de las purinas, relativamente insoluble (casi el 70% deriva de ese metabolismo). El 30% restante proviene de las purinas de los alimentos. La mayor parte del ácido úrico (casi el 70%) se excreta por la orina y el resto a través del intestino.

La hiperuricemia está causada  por la menor eliminación (lo más común) o por el aumento de la producción, o ambos). Los estudios epidemiológicos muestran que el síndrome metabólico y sus componentes (resistencia a la insulina, obesidad, hiperlipidemia e hipertensión) están estrechamente asociados con la gota. Un gran estudio comparativo comprobó una prevalencia del 62,8% del síndrome metabólico en personas con gota comparado con el 25,4% en las personas sin gota. 
 

Factores de riesgo clínicamente importantes para la gota - Sexo masculino - Edad avanzada - Factores genéticos (principalmente la menor excreción de ácido úrico) - Síndrome metabólico - Obesidad (reducción de la excreción de ácido úrico) - Hipertensión (reducción de la excreción de ácido úrico) - Hiperlipidemia (reducción de la excreción de ácido úrico) - Tiazídicos y diuréticos (reducción de la excreción de ácido úrico) - Enfermedad renal crónica (reducción de la excreción de ácido úrico) - Artrosis (favorece la formación de cristales) - Factores dietéticos (aumento de la producción de ácido úrico). - Alimentos ricos en purina exceso, fructosa, azúcar azucarado refrescos - Consumo excesivo de alcohol, especialmente la cerveza

Aunque las asociaciones entre la gota y los factores alimentarios—incluyendo las bebidas alcohólicas y los alimentos ricos en purinas—se conocen desde hace siglos, solo recientemente han sido estudiados en ensayos prospectivos de alta calidad.

El riesgo de desarrollar gota está directamente  relacionado con el consumo de alcohol. El riesgo es elevado con la cerveza y las bebidas espirituosas pero no con el vino. Comparado con el quinto más bajo de consumo, el riesgo relativo de desarrollar gota en el quinto más elevado fue 1,41 para la carne roja y los mariscos. Los productos lácteos son protectores.

Las bebidas sin alcohol endulzadas con azúcar, especialmente las que contienen fructosa, aumentan el riesgo de gota, mientras que el consumo de café con y sin cafeína actúa como protector.

La gota suele tener carácter familiar, y posiblemente esté relacionada con el estilo de vida y factores genéticos. Los pacientes pueden heredar una predisposición genética a la gota, habiéndose identificado varios defectos tanto enzimáticos raros como etiológicos. Un estudio de gemelos estimó que la heredabilidad de la depuración renal y de la excreción de urato es del 60% y 87%, respectivamente. Se ha propuesto que en la hiperuricemia y la gota intervienen ciertas mutaciones que afectan a varios genes involucrados en el trasporte renal de los uratos, incluyendo SLC22A12, SLC2A9 (GLUT9), ABCG2 y SLC17A3, pero esta hipótesis se halla todavía en estudio.

En la patogénesis de la gota es frecuente la participación de fármacos. Una revisión sistemática reciente que incluyó 13 estudios originales halló una tendencia hacia un riesgo más elevado de gota aguda en los pacientes que toman diuréticos de asa y tiazidas, aunque la magnitud del riesgo y la independencia no fueron constantes.

Si bien no se han realizado ensayos aleatorizados controlados de la suspensión del uso del diurético crónico en personas con gota, se propone suspender su indicación, más en la hipertensión que en la insuficiencia cardíaca o renal. Si bien las dosis bajas de aspirina (75-150 mg/día) retienen el urato, su efecto clínico es insignificante y no deben suspenderse como profilaxis de las enfermedades cardiovasculares.

¿La gota se asocia con otras enfermedades?

Actualmente se considera que la gota es más que una enfermedad articular. Las comorbilidades como la hipertensión (74%), la hiperlipidemia, la nefropatía crónica (20%), la artrosis, la obesidad (53%), la diabetes (26%), la insuficiencia cardíaca congestiva (11%) y la cardiopatía isquémica (14%) no suelen ser reconocidas ni tratadas. La comorbilidad puede alterar el diagnóstico, limitar las opciones terapéuticas y contribuir a los resultados clínicos adversos a largo plazo.

¿Cómo se diagnostica y evalúa la gota?

Para los pacientes con síntomas clásicos (comienzo agudo, podagra, tumefacción, eritema) el diagnóstico clínico es usualmente preciso. La podagra tiene una elevada especificidad y sensibilidad, superior a la de los otros síntomas.

La confirmación diagnóstica requiere la presencia de cristales de urato monosódico en el líquido sinovial o los tofos. Aunque si la presentación es clásica, el examen del líquido sinovial no es necesario, pero sí lo es cuando los síntomas son atípicos o están comprometidas varias articulaciones, tanto en el ataque agudo como en el período intecrítico.

El examen del líquido sinovial también permite hacer el diagnóstico diferencial de la artritis por cristales de pirofosfato cálcico (seudogota) y la artritis séptica. Una revisión sistemática destacó el elevado grado de exactitud entre observadores para identificar a los cristales de urato monosódico en el líquido sinovial, enfatizando la necesidad de formación y control de calidad.
 
Si bien las concentraciones séricas de ácido son importantes para tener en cuenta como objetivo terapéutico, son menos útiles para el diagnóstico de gota.

Dos grandes estudios de cohorte poblacional comprobaron que, aunque el riesgo de gota aumenta con el aumento de dichas concentraciones, no todas las personas con hiperuricemia desarrollan gota. No hay ensayos sobre el tratamiento farmacológico de las personas con hiperuricemia asintomática.

Los pacientes con gota confirmada pueden tener una uricemia normal, especialmente durante un ataque agudo, cuando las concentraciones suelen reducirse debido al aumento de la excreción renal de uratos durante la fase aguda.

También es útil detectar comorbilidades mediante el análisis de la urea y los electrolitos, el índice de filtrado glomerular estimado, el azúcar y los lípidos. Es importante el manejo de la presión arterial, el índice de masa corporal, el tabaquismo, el consumo de alcohol y el riego cardiovascular como parte de la evaluación completa de la gota.

En general, para el diagnóstico de gota no es necesario el estudio por imágenes. Las radiografías simples suelen ser normales, aunque si hay signos radiográficos de tumefacción asintomática y quistes subcorticales sin erosión pueden ser una pista para el diagnóstico de gota crónica.

Una revisión sistemática concluyó que la ecografía es una buena herramienta diagnóstica, pero falta más investigación para evaluar su utilidad como estudio de rutina.  Se considera que el signo del “doble contorno”—realce hiperecoico del margen superficial del cartílago articular—es un signo ecográfico específico de gota (sensibilidad 44%, especificidad 99%) que también ha sido observado en el 25% de los pacientes con hiperuricemia asintomática.

¿Cómo se trata el ataque agudo de gota?

El tratamiento de la gota aguda alivia rápidamente el dolor y la tumefacción articular. Los fármacos orales de primera línea son los antiinflmatorios no esteroides (AINE) o la colchicina. No hay evidencia de que uno de los AINE sea más efectivo que otro.

Una revisión sistemática comentó la mala calidad de los ensayos realizados sobre gota aguda, con excepción de 2 estudios aleatorizados controlados de tamaño moderado, en los que se comprobó que la indometacina (50 mg de, 3 veces/día) y el etoricoxib (120 mg/día) tenían un efecto analgésico equivalente.

Más recientemente, otros 2 ensayos comprobaron que 50 mg de indometacina 3 veces/día durante 2 días, seguidos de 25 mg 3 veces/día durante 3 días, y 500 mg de naproxeno2 veces/día, son tan efectivos como la prednisona oral. La indometacina se asoció con más efectos adversos gastrointestinales, por lo que es mejor evitar su uso.

La guía de la British Society for Rheumatology and American College of Rheumatology recomienda el uso de un AINE de acción rápida, como el naproxeno, en su dosis máxima. Sin embargo, se debe tener precaución en las personas con insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal o antecedentes de úlceras gastrointestinales hemorrágicas o perforadas. El tratamiento debe continuarse hasta que el ataque se resuelva (generalmente en unos pocos días a 2 semanas).

La colchicina es un alcaloide que inhibe la fagocitosis leucocitaria de los cristales de urato monosódico, los inflamasomas y la respuesta inmune mediada por células. Siempre ha sido utilizada en dosis elevadas (1mg inicial seguido de 500 μg/2-3 horas hasta el alivio del dolor).

Aunque un pequeño ensayo ha mostrado la eficacia de los regímenes con dosis elevadas comparados con placebo, todos los participantes elegidos al azar para recibir colchicina desarrollaron diarrea o vómitos, o ambos. Los regímenes con dosis más bajas fueron efectivos y mejor tolerados que los regímenes con dosis elevadas.

Recientemente, un estudio aleatorizado controlado de tamaño moderado comprobó que con dosis elevadas de colchicina (1,2 mg/día inicial seguido de 600 μg por hora durante 6 horas) el 33% de los participantes experimentó una reducción del dolor de al menos el 50% dentro de las 24 horas, comparado con el placebo.

También hubo un 38% de reducción en los pacientes tratados con dosis bajas de colchicina (1,2 mg al comienzo seguidos de 600 μg luego de 1 hora) y 16% en los que recibieron placebo. La diarrea afectó al 77% de los pacientes del grupo que recibió altas dosis; al 23% del grupo con dosis bajas y al 14% de los que recibieron placebo.

El British National Formulary recomienda 500 μg, 2-4 veces/día. Aunque no existe una comparación directa de la colchicina con los AINE, se considera que ambos son el tratamiento de primera línea para la gota aguda, reservándose la colchicina para los pacientes que tienen contraindicaciones o intolerancia a los AINE. Existen varios fármacos que pueden aumentar el riesgo de toxicidad a la colchicina.

Medicamentos que pueden aumentar el riesgo de toxicidad de la colchicina • Amiodarona • Ciclosporina • Digoxina • Diltiazem • Fibratos • Antifúngicos (itraconazol, ketoconazol) • Antibióticos macrólidos • Inhibidores de la proteasa • Estatinas • Verapamilo

Los corticosteroides brindan más de una opción terapéutica. Aunque no hay estudios aleatorizados controlados, los especialistas concuerdan que la aspiración articular seguida de la inyección intraarticular de corticosteroides es un tratamiento efectivo muy rápido y altamente efectivo para la gota aguda. El diagnóstico se puede confirmar mediante el examen microscópico del líquido sinovial. Este tratamiento puede ser el más práctico en el contexto hospitalario.

Sin embargo, se requiere un profesional entrenado para realizar la aspiración y la inyección intraarticular, quien no siempre está presente en todos los contextos, particularmente en atención primaria. Los corticosteroides por vía intramuscular u oral son una opción útil, sobre todo cuando existen contraindicaciones para los AINE y la colchicina y para cuando está comprometida más de 1 articulación o no es posible hacer la inyección intraarticular. Dos ensayos de alta calidad aleatorizados y controlados comprobaron que la prednisolona oral, en dosis de 30-35 mg/día durante 5 días es tan efectiva como los AINE.

El reposo y la aplicación local de hielo también son efectivos en la gota aguda. La combinación de prednisolona y colchicina oral reduce el dolor con más eficacia que la prednisolona o la colchicina solas.

¿Cómo es el manejo de la gota a largo plazo?

El manejo a largo plazo de la aguda tiene como objetivo prevenir la formación de cristales de urato monosódico y provocar la disolución de los cristales ya existentes, disminuyendo el urato sérico por debajo del umbral fisiológico de saturación. Esto hará que el ataque agudo se detenga y que los tofos se resuelvan, como así ayudará a prevenir el daño articular en el largo plazo. La mejor opción para disminuir el urato es el tratamiento con fármacos combinados. 

Es fundamental el asesoramiento de paciente, dirigido a las causas y las consecuencias de la hiperuricemia y la gota y la importancia de disminuir el urato y cómo lograrlo.

¿En qué consiste el manejo no farmacológico de la gota?

El manejo no farmacológico consiste en la modificación de los factores de riesgo, incluyendo los factores provenientes del estilo de vida. La modificación de la alimentación comprende la restricción y no la abstinencia de los alimentos ricos en purinas (carnes rojas y mariscos) y el alcohol (en particular la cerveza). Se recomienda el descenso de peso.

Los estudios de intervención no controlados han confirmado que estas medidas disminuyen la frecuencia de los ataques. En la actualidad no hay suficiente evidencia para apoyar la modificación de otros factores alimentarios como el consumo de cerezas, productos lácteos, vitamina C y café, y la restricción de la fructosa y de las bebidas edulcoradas con azúcar.

¿Cómo y cuándo deben usarse fármacos para disminuir el urato?

Existe un debate sobre las indicaciones terapéuticas para disminuir el urato. Según el consenso de los expertos, es aconsejable ofrecer ese tipo de medicamentos a los pacientes con gota aguda recurrente, tofos, daño radiográfico, insuficiencia renal y cálculos renales de ácido úrico.

El umbral preciso en el cual la recurrencia de ataques agudos requiere tratamiento es controvertido. Las opiniones varían desde comenzar con tales fármacos luego del primer ataque, cuando la carga de cristales es pequeña y todavía no se ha producido un daño articular importante, hasta esperar a que se hayan producido 2 o más ataques en 12 meses.

Debido a que la mayoría de los pacientes experimenta ataques recurrentes, es mejor debatir las opciones terapéuticas antes de optar por una de ellas. El tratamiento para descender el urato suele comenzarse 2 a 4 semanas después de la resolución de un ataque agudo hasta reducir el riesgo de que el fármaco exacerbe el ataque.

Sin embargo, un estudio aleatorizado controlado de 51 pacientes no halló diferencia en el dolor entre aquellos que durante un ataque comenzaron con allopurinol o con placebo. El retraso para comenzar el tratamiento con allopurinol también permite hacer un debate racional acerca del tratamiento una vez que el paciente ya no tiene dolor. Cuando recibe la información competa sobre el tratamiento para disminuir el urato, la mayoría de los pacientes elige el tratamiento con allopurinol, con una adherencia posterior excelente.

Precisamente, el fármaco más comúnmente usado es el allopurinol—un inhibidor inespecífico de la purina xantino oxidasa—y debe iniciarse en dosis baja (usualmente 100 mg/día) y aumentarse a razón de 100 mg/mes, hasta que el ácido úrico sérico descienda a menos de 7,60 mg/dl.

Dos estudios de observación pequeños informaron que el efecto (cese del ataque agudo, resolución de los tofos, reducción de la carga de cristales) se consigue cuando la uricemia desciende por debajo de ese valor. Algunos grupos de consenso de especialistas recomiendan reducir aún más el ácido úrico, por debajo de 6 mg/dl, al menos durante los 2 a 3  primeros años de tratamiento, debido a que acelera la velocidad de eliminación de los cristales y la reducción de los tofos.

La dosis máxima de allopurinol permitida en el Reino Unido es 900 mg/día. Aunque es rara la necesidad de alcanzar esta dosis para reducir el ácido úrico, muchos pacientes necesitan dosis de 400-500 mg/día. Durante la fase de aumento progresivo de la dosis es necesario monitorear mensualmente el hemograma, las funciones renal y hepática y la uricemia.

El metabolito activo del allopurinol, el oxipurinol, se excreta por el riñón, de manera que en los pacientes con insuficiencia renal es necesario disminuir la dosis y hacer una titulación más precavida, por la posible aparición del síndrome de hipersensibilidad que pone en peligro la vida, de reacciones cutáneas graves y de disfunción hepática y renal.

Los factores de riesgo  clínicos del síndrome de hipersensibilidad al allopurinol incluyen la insuficiencia renal, el uso de diuréticos, y las dosis elevadas desde el inicio del tratamiento. El 90% de las personas tolera el allopurinol sin problemas.

Como sucede con los fármacos que disminuyen el urato, los pacientes pueden experimentar un ataque agudo de gota cuando comienza con el allopurinol, debido a que favorece la dispersión de los cristales debido a su disolución parcial. Aunque la posibilidad de que esto ocurra se ve reducida por el aumento gradual de la dosis, durante 6 meses se puede indicar concomitantemente colchicina en dosis baja y AINE, hasta alcanzar una dosis estable.

Un estudio pequeño aleatorizado controlado con placebo  mostró menos recurrencia de la gota cuando el allopurinol fue prescrito junto con 600 μg de colchicina, 2 veces/día. Si se produce un ataque agudo el allopurinol se ser suspendido. 

La principal alternativa del allopurinol es el febuxostat, un inhibidor de la purina xantino oxidasa. Una revisión sistemática reciente haló que el febuxosat en sus dosis autorizadas (8º mg o 120 mg/día) consigue valores de urato sérico con mayor frecuencia que el allopurinol.

Sin embargo, este último se utiliza más en una dosis fija de 300 mg diarios que con el régimen escalonado. Solamente el 70% de los participantes que recibieron 120 mg de febuxostat alcanzaron el objetivo terapéutico. Este fármaco se metaboliza en gran parte en el hígado, y en la insuficiencia renal leve a moderada no es necesario reducir la dosis y no interactúa  con la warfarina. En Inglaterra y Gales, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) lo ha aprobado como una opción para el manejo de la hiperuricemia crónica en la gota, para las personas que no toleran el allopurinol o está contraindicado. Al igual que el allopurinol, no se recomienda en las personas con cardiopatía isquémica, receptores de trasplante de órgano o, en las personas que reciben azatioprina.

El tratamiento para disminuir el urato es muy difícil en los pacientes que no toleran el allopurinol o el febuxostat o tienen contraindicaciones para su uso. Las opciones son los fármacos uricosúricos como la sulfinpirazona, el probenecid y la  benzbromarona, pero no siempre están disponibles.

Estos pacientes deben ser atendidos por un reumatólogo. El tratamiento es para toda la vida y una vez que se ha alcanzado el nivel objetivo de urato se debe titular cada 6 meses para garantizar el objetivo terapéutico. Una vez que se considera que el paciente está libre de cristales y “curado” (no tiene ataques, se han resuelto los tofos—lo que usualmente ocurre luego de 2 años de tratamiento) la dosis puede ajustarse para mantener las concentraciones de ácido úrico entre 6 y 7,20 mg/dl y el monitoreo se hará cada 2 años.

Un nuevo concepto es el tratamiento para lograr un objetivo, pero cuando se combina con la educación apropiada del paciente puede dar como resultado la “curación” y una mejoría considerable para el paciente.

Consejos para no especialistas El diagnóstico de la gota típica por lo general puede hacerse clínicamente. Al evaluar a los pacientes con gota, detectar comorbilidades comunes como hipertensión, diabetes, enfermedad renal, hiperlipidemia. El tratamiento para reducir el urato es seguro y efectivo, pero es poco utilizado en atención primaria. El tratamiento dirigido puede reducir y eventualmente eliminar los ataques agudos y prevenir el daño articular a largo plazo. Para la gota crónica no olvidar el manejo no farmacológico, incluyendo la modificación de la dieta y la pérdida de peso, si procede.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

Rol de la inflamación y la inmunidad en la osteoartritis

Autor/a: Jennifer E. Woodell-May, Sven D. Sommerfeld Journal Of Orthopaedic Research, February 2020

 

Introducción

Los pacientes con osteoartritis (OA) pueden presentar dolor severo, pérdida de movilidad, y disminución de la productividad, junto con el aumento de los costos en salud. La progresión de la OA es multifactorial e impulsada por una biomecánica articular defectuosa, cascadas bioquímicas y la respuesta inmune celular a un ambiente inflamatorio. 

La respuesta corporal natural de cicatrización de heridas también se manifiesta en la articulación osteoartrítica y genera interés en cómo la respuesta inmune puede influir en la progresión de la enfermedad.

La fase aguda de la cicatrización de heridas es marcada por una afluencia de neutrófilos de corta duración seguida por infiltración de macrófagos y neovascularización. El paso final incluye la remodelación del tejido dañado. Mientras que la membrana sinovial puede vascularizarse, el cartílago es un tejido avascular.

Entender el rol de las células y las señales en la inflamación/curación de heridas y los procesos inmunológicos involucrados puede proporcionar una comprensión sobre la progresión de la OA. Además, estos procesos podrían revelar objetivos terapéuticos potenciales para ralentizar la tasa de progresión o mejorar los mecanismos de reparación inherentes.

El rol del macrófago en la curación de heridas

La inflamación es típicamente la respuesta del tejido vascularizado a la lesión.

Los cambios en el flujo y la permeabilidad vascular permiten la afluencia de neutrófilos hacia la lesión para la fagocitosis de microorganismos y cuerpos extraños.

Luego migran los monocitos que se diferencian en macrófagos y afectan el microambiente inflamatorio con la liberación de proteasas, especies radicales de oxígeno y citocinas inflamatorias y el reclutamiento de fibroblastos y células vasculares endoteliales. Esto lleva al desarrollo de tejido de granulación que se remodela a nivel local.

Con el estímulo persistente, los macrófagos continuarán provocando la señalización inflamatoria. La progresión de la OA puede, de hecho, ser impulsada por una inflamación crónica en un intento por reparar el tejido dañado.

Los macrófagos M1, una vez activados, provocan una señalización proinflamatoria para crear un efecto de limpieza y eliminación de microbios antes de que pueda ocurrir la remodelación. Los macrófagos M2 se asocian con la reparación al liberar factores de crecimiento y angiogénicos y regular la función de las células T, lo que promueve la remodelación del tejido dañado.

La presencia de fenotipos macrofágicos complejos, particularmente en la membrana sinovial, podría influir en la progresión de la OA. La infiltración y activación de macrófagos y linfocitos en la sinovitis crónica produce liberación de IL-1 y TNF-α, que, a su vez, estimula la producción por los condrocitos de enzimas que degradan la matriz.

Asimismo, la liberación de productos de degradación de la matriz en el líquido sinovial desencadena una retroalimentación celular, estimulando aún más la producción de enzimas catabólicas. Esto produce un estímulo catabólico continuo en los macrófagos, y por lo tanto no hacen la transición a un fenotipo de remodelación porque continúan recibiendo la señal de "limpieza".

Por señalización de proteasas digestivas, los condrocitos se liberan de la matriz e intentan poblar el sitio injuriado. Sin embargo, en zonas medias y profundas del cartílago, esta reparación es demasiado lenta y la densidad celular demasiado baja como para superar el proceso de degradación en curso.

Así, los macrófagos sinoviales nunca reciben una señal adecuada para detener por completo el proceso de limpieza inflamatoria y continuar el ciclo de producción de proteasas que degradan la matriz. Además de inhibir la reparación endógena, la senescencia de los condrocitos aumenta con la edad y contribuye a la progresión de la enfermedad al prevenir la reparación.

Por lo tanto, la progresión de la OA implica reacciones cruzadas entre las células, los tejidos y el líquido sinovial presentes en la articulación.

Muchos procesos patológicos resultan en polarización alterada o incompleta de los macrófagos a un fenotipo de curación. Esta polarización está dirigida por el microambiente y la señalización de citocinas; de hecho, la polarización de M1 juega un papel fundamental en las primeras etapas de la remodelación. La polarización de los macrófagos podría jugar un rol en el control e incluso en la progresión de la OA.

Inmunidad innata

La activación del sistema inmune innato ocurre cuando los receptores de reconocimiento de patrones expresados en la superficie (RRPs), se unen a patrones moleculares asociados a patógenos (PMAP) y a patrones moleculares asociados a daños (PMAD). Hay muchas clases de RRP que incluyen receptores tipo Toll (TLR), receptores tipo RIG-1 (RLR), y receptores tipo NOD (NLR).

Estos receptores pueden activar al factor de transcripción nuclear kappa B (NF-κB) y a la proteína quinasa activada por mitógenos (MAPK), que, a su vez, inducen genes que codifican enzimas y citocinas que provocan el catabolismo del cartílago a través de la regulación positiva de IL-1β y TNF-α.

Una vez activadas, las células y las proteasas del sistema inmune innato llevarán a cabo su tarea indiscriminadamente sin tener en cuenta si el ataque está dirigido a un contaminante o hacia el propio organismo.

La activación de la cascada del complemento puede mejorar el sistema inmune causando lisis celular, mejorando la fagocitosis de neutrófilos y macrófagos, aumentando la permeabilidad vascular y la vasodilatación, aumentando la síntesis de leucotrienos, y promoviendo la quimiotaxis de neutrófilos y monocitos.

Se han encontrado componentes del complemento en cantidad significativa en líquido sinovial en la OA. La formación del complejo de ataque a la membrana (CAM) también fue identificado en el cartílago osteoartrítico, ilustrando aún más el importante rol del complemento en la progresión osteoartrítica. El complemento podría llegar al líquido sinovial por filtración desde la sangre; las células del tejido sinovial también pueden producir complemento.

El rol del sistema inmune innato es identificar inespecíficamente invasores, ya sea microbios o fragmentos de tejido, y luego activarse para estimular la eliminación del material no deseado. En el caso de la OA, la degradación continua expondrá RRPs en el cartílago, perpetuando la activación inmunológica.

Sistema inmune adaptativo

El sistema inmune adaptativo incluye anticuerpos que se unen a antígenos; linfocitos B (células B) productores de anticuerpos; y linfocitos T (células T) que coordinan la eliminación de patógenos. Las células T se clasifican en células T colaboradoras (células Th) y células T citotóxicas (células Tc).

Las células Th (CD4+), que se dividen en Th1, Th2 y Th17, secretan citocinas para estimular la proliferación y diferenciación de células implicadas en la respuesta inmune. Las células Tc (CD8+) efectoras eliminan las células objetivo. El sistema inmune adaptativo está diseñado para la identificación y eliminación de microbios intra y extracelulares, y su regulación a través de las células Th también puede influir en la progresión de la OA.

Las células Th2 pueden influir en la polarización macrofágica. A través de la liberación de citocinas, guían a los macrófagos a fenotipos pro-regenerativos en respuesta a biomateriales derivados de tejido de una manera dependiente de IL-4, evidenciando que la célula Th tiene un rol biológico importante en el control de la inflamación y la reparación.

Existe evidencia de que las células T y B están presentes en mayor número en órganos con OA que en controles sanos.  Las citocinas catabólicas producidas a partir de estos tipos de células incluyen IL-2, IFN-γ y TNF-α.

Conclusión

La comprensión de la OA ha evolucionado más allá de su consideración como resultado del simple desgaste mecánico y el desgarro en la articulación. Entender completamente los mecanismos de estos procesos pueden conducir a objetivos terapéuticos para modular la progresión de la OA.

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Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol