viernes, 21 de abril de 2017

Cual es su diagnostico

Cual es el diagnóstico? Periarteritis nodosa (PAN)

Un hombre de 62 años se presentó a la consulta con una historia de 1 mes de gangrena digital que afectaba la mano derecha (Panel A). Un dedo había sido parcialmente amputado 20 años antes después de un accidente. La piel de sus brazos y piernas tenían una coloración rojo azulada, con zonas de decoloración con un patrón en red (Panel B) y nódulos subcutáneos palpables. El examen físico era por lo demás normal. El paciente no fumaba. Los análisis de orina eran normales. Función renal y hepática normales. ANCA, Ac para virus B y C fueron negativos. Una biopsia de un nódulo mostrado en el Panel C es mostrado (hematoxilina eosina). No había anormalidades en la TAC de tórax ni en el ecocardiograma
Cual es el diagnóstico? 

Una biopsia del nódulo subcutáneo reveló arterias de tamaño medio ocluidas con infiltrado linfoplasmocitario y neutrofílico. En base a estos hallazgos se hizo diagnóstico de periarteitis nodosa. El paciente se sometió a la amputación de las zonas necróticas. Durante el tratamiento con corticosteroides aparecieron nuevos nódulos subcutáneos. Se logró el control de la enfermedad con ciclofosfamida.
Al año el paciente tenía remisión completa y la terapia fue retirada.
Stefan Schaz, M.D. Anja Ulmerr, M.D. University of Tuebingen Tuebingen, Germany

viernes, 14 de abril de 2017

Es todo por la enfermedad de bases,o es otra cosa o las dos

SÁBADO, 13 DE SEPTIEMBRE DE 2008

Es todo por la enfermedad de base?, es otra causa?, o las dos cosas?

Un hombre de 50 años se presentó al hospital con fiebre, escalofrios, y debilidad generalizadas que había presentado durante 3 semanas. El también había notado dolor e inflamación en su mano derecha y codo izquierdo, pérdida de peso de 5 kg y occasional sensación de peso en abdomen superior. Dijo no tener nauseas, vómitos, diarrea, disnea o disuria.
La historia médica del paciente era notable por el antecedente de enfermedad de Still del adulto (diagnosticada hacía 20 años), hepatitis autoinmune, y diabetes mellitus inducida por corticosteroides. Su medicación incluía metotrexato 25 mg/semana, prednisona 15 mg/día, glipizida, naproxeno, ácido fólico y vitamina D. Era alérgico a la penicilina. Trabajaba como ingeniero y vivía en Michigan. No fumaba, no tomaba alcohol, ni consumía drogas ilícitas. Tenía como hobby la jardinería y no había viajado fuera de los Estados Unidos recientemente.
En el examen físico el paciente estaba pálido e ictérico. Su temperatura era de 35,6°C, la TA 78/46, la frecuencia cardiaca de 100 por minuto, y la frecuencia rspiratoria de 20 pór minuto. No tenía rash, lesiones orofaringeas o linfadenopatías. La auscultación pulmonar y cardiaca eran normales.El examen abdominal mostró un hígado de 12 cm en la línea medioclavicular; el bazo era palpable 3 cm debajo del borde costal. El examen musculoesquelético mostró inflamación en metacarpofalángicas de la mano derecha, muñeca derecha y codo izquierdo. El resto del examen era normal.
El nivel de hemoglobina era de 6,6 g/dl, volumen corpuscular medio 75,5 um3, hematocrito 19% y el recuento de blancos de 4600/mm3, las plaquetas 54000/mm3. Un análisis completo de sangre hecho 6 semanas atrás mostraba hemoglobina 11,9 g/dl, hematocrito 33%, recuento de blancos de 8400/mm3 y un recuento de plaquetas de 190000/mm3. El laboratorio mostraba: albúmina 3,1g/dl, FAL 298U/L (normal 30 a 130) ALT 106 U/L (0 a 45), AST 102 U/L (2 a 35), bilirrubina total 4,5 mg/dl. Sodio 129 meq/l, potasio 4,6 meq/l, glucosa 363 mg/dl, bicarbonato 23 meq/l, urea 45 mg/dl y creatinina 0,9 mg/dl. Los reticulocitos eran de 7,4%, haptoglobina sérica era de 1 mg/dl (normal 22 a 239) y el nivel de LDH 891 (normal de 6 a 200). La reacción de Coombs directa era positiva. El tiempo de protrombina era de 14,0 segundos y el RIN de 1,3. La PCR de 19 mg/dl (normal 0 a 0,6), y la ferritina sérica 4240 ng/ml (normal de 18 a 320). El análisis de sangre periférica mostró burr cells y ovalocitos; el conteo de plaquetas era bajo sin evidencias de grumos plaquetarios. No se observaban esferocitos. La electroforesis de hemoglobina y la Rx de tórax fueron normales.
El paciente fue admitido al hospital y recibió una transfusión de sangre. Se le administró dosis de stress de corticosteroides, con un mejoramiento sustancial de los síntomas de poliartritis. Los niveles de glucemia fueron controlados con insulina. Los cultivos de sangre fueron positivos para Salmonella entérica serotipo typhimurium. Se comenzó tratamiento con levofloxacina y aztreonam.
Un ecocardiograma transtorácico reveló que la función sistólica y las cámaras cardiacas estaban normales; no había disfunción valvular, evidencia de vegetaciones o derrame pericárdico. La condición del paciente mejoró con antibióticos y la fiebre desapareció. Sin embargo continuó presentando episodios de taquicardia sinusal. Análisis de líquido sinovial no fueron llevados a cabo, ya que la poliartritis se consideró un brote de la enfermedad de Still, y la misma respondió a los corticosteroides en dosis antistress.
Una TAC toracoabdominopelviana fue realizada en la búsqueda del origen de la bacteriemia.
Cual es el diagnóstico?


La TAC reveló múltiples ganglios linfáticos periaórticos izquierdos el mayor de los cuales medía 10 mm de diámetro. Localizado caudalmente a esos ganglios había un aneurisma sacular de 1,9 cm por 1,6 cm en el margen aórtico posterior. En el músculo psoas adyacente había había una colección líquida con anillo de realce de 2,2 cm por 1,2 cm que estaba contiguo con la adventicia aórtica (Figura 1). Había también una leve esplenomegalia. Había signos de placas ateroscleróticas en ambas arterias ilíacas internas pero no había evidencias de aterosclerosis en la pared aórtica.
La aortografía mostró un aneurisma aórtico sacular localizado un cm por debajo de emergencia de la mesentérica superior (Figura 2) El paciente fue llevado inmediatamente a la sala de cirugía y el examen intraoperatorio de la aorta confirmó el aneurisma. En la región posterolateral un área de la aorta estaba completamente degenerada y se había formado un seudoaneurisma. El aneurisma fue resecado y un absceso del iliopsoas fue drenado. Los cultivos de la pared aórtica resecada mostraron crecimiento de S typhimurium. No había evidencias de aterosclerosis en la pared aórtica. Los síntomas del paciente se re
solvieron después de la cirugía. El tratamiento con levofloxacina fue continuado por 6 semanas. Cinco meses después de la admisión el paciente se sentía bien habiendo regresado a su trabajoComentario:Salmonella es una bacteria Gram (-) anaerobia facultativa que tiene una amplia distribución en la naturaleza. S typhi y paratyphi causan fiebre tifoidea, mientras que otros organismos, que pertenecen a un grupo mayor de salmonellas de serotipo no tifoídicas causan enfermedad gastrointestinal. Entre las salmonellas no typhoidicas S typhimurium es la mas común. La infección humana con salmonellas no tifoídicas es típicamente adquirida por ingestión de alimentos contaminados. A pesar del mejoramiento en el procesamiento de los alimentos y nuevas medidas de control sanitario, la infección por salmonella permanece siendo un problema aún en paises del primer mundo. En los EE UU por ejemplo se denuncian 2 millones de casos por año.
Mientras que la mayoría de las infecciones por salmonellas no tifoídicas se manifiestan por cuadros de gastroenteritis autolimitados, hay un 5% de los pacientes que desarrollan bacteriemia. En algunos casos, la infección gastrointestinal inicial puede ser subclínica. La bacteriemia ocurre preferentemente en pacientes con algún grado de inmunocompromiso tales como aquellos en los extremos de la vida o aquellos con diabetes, cancer , HIV positivos , o aquellos que toman medicación inmunosupresora. Cuando ocurre la bacteriemia, las manifestaciones extraintestinales pueden incluir osteomielitis, formación de abscesos y meningitis. Además, la salmonella puede adherirse a las superficies endoteliales produciendo así infecciones cardiovasculares, tales como endocarditis y endarteritis. Aunque los vasos ateroscleróticos son más susceptibles a la adhesión bacteriana, la infección de superficies normales puede ocurrir. Los microorganismos pueden infectar aneurismas preexistentes o placas ateroscleróticas conduciendo a la necrosis de la pared arterial y rápida formación de aneurisma.
 El sitio mas frecuentemente afectado es la aorta abdominal infrarrenal. El factor de riesgo más importante para endarteritis infecciosa, además de la aterosclerosis incluye diabetes mellitus e inmunosupresión.
La infección cardiovascular (con una leve predominancia por la endarteritis) desarrolla en aproximadamente en 25% de las bacteriemias por salmonella. En una revisión de 140 casos, el promedio de edad de los pacientes que desarrollaron aortitis por salmonella fue de 61 años. La mayoría de los pacientes tienen inicialmente una condición indolente: fiebre, dolor abdominal, lumbalgia, y leucocitosis como manifestaciones. El diagnóstico de aortitis por salmonella debe ser considerado en todo paciente adulto con bacteriemia por salmonella, particularmente en ausencia de síntomas gastrointestinales asociados. La TAC con contraste es considerada el método de imagen de elección. Los hallazgos que sugieren el diagnóstico incluyen aneurisma sacular, gas en el saco aneurismático y densidad líquida o de partes blandas periaórtica. La endarteritis infecciosa tiene un muy mal pronóstico, que es el resultado de la alta tasa de fallos de la terapia médica sola. El tratamiento usualmente requiere resección quirúrgica y un prolongado curso de antibióticos.
El diagnóstico de este paciente fue todo un desafío debido a que estuvieron ausentes los síntomas que podrían haber orientado al mismo como dolor abdominal, lumbalgia y leucocitosis. El antecedente de enfermedad de Still complicó aún más el proceso diagnóstico. La fiebre, el patrón de poliartritis, la presencia de esplenomegalia, y el alto nivel de ferritina sérica son típicamente los síntomas de un brote de enfermedad de Still y llevaron a los médicos que asistieron a este paciente a pensar en una exacerbación de la enfermedad de base en vez de un cuadro infeccioso asociado. Asimismo está descripto en la bibliografía exacerbación de síntomas de enfermedad de Still por un cuadro infeccioso, especialmente de la vía aerea superior. Más aún, la poliartritis de este paciente respondió rápidamente a dosis antistress de corticoides, antes de que el tratamiento antibiótico fuera comenzado. Lamentablemente no se tomaron muestras del líquido sinovial cuyos resultados hubieran sido apropiados para descartar artritis séptica.
Los hallazgos hematológicos tales como la anemia tienen explicaciones probablemente multifactoriales. Además de la hemólisis, las causas probables son: filtración perianeurismática, anemia de los trastornos crónicos y sepsis. El antecedente de enfermedad de Still del adulto y hepatitis autoinmune aumenta la probabilidad de anemia hemolítica autoinmune. La trombocitopenia puede haber estado relacionada a la sepsis aunque el consumo inmunomediado podría ser otra explicación.
Este caso pone en evidencia la importancia de la búsqueda diligente de infección en pacientes con enfermedades reumáticas antes de atribuir la enfermedad sistémica a un brote de la enfermedad de base. Así, la infección es la primer causa de muerte en muchas de las enfermedades sistémicas autoinmunes como la enfermedad de Still. En la mayoría de los casos el tratamiento del supuesto brote de la enfermedad reumática debe ser diferido hasta que la infección se haya descartado. Esto es especialmente importante debido a que las enfermedades autoinmunes son usualmente tratadas con inmunosupresores. Y una vez que la infección se haya confirmado, es de suma importancia la necesidad de rutinariamente pesquisar el origen de la misma, cosa que es una obviedad especialmente tratándose de especies de salmonella



Fuente:Department of Internal Medicine, University of Michigan; the Ann Arbor Veterans Affairs Health Services Research; and the Patient Safety Enhancement Program, Ann Arbor Veterans Affairs Medical Center and the University of Michigan Health System (S.S.) — all in Ann Arbor; and the Department of Medicine, University of Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma City

Cual es su diagnostico

DOMINGO, 14 DE SEPTIEMBRE DE 2008

Cual es el diagnóstico? Sarcoidosis

Las lesiones líticas que se ven en las Rx son compatibles con granuloma sarcoide. Las manifestaciones de Sarcoidosis ósea ocurren temprano o tardiamente en el curso de la enfermedad
Aparecen quistes óseos en el 5% del total de niños, suelen ser de tamaño variable. Los huesos más afectados son los de las manos y los pies; las lesiones son dolorosas espontáneamente o a la palpación. La Sarcoidosis con afectación ósea produce osteopenia y lesiones en sacabocados; se describen tres patrones radiológicos: reticular o en “enrejado”, lesiones líticas redondeadas u ovales o, por último, un patrón lítico o agresivo con destrucción de la cortical
Fuente
“The New England Journal of Medicine”

Cual es su diagnostico

DOMINGO, 14 DE SEPTIEMBRE DE 2008

Cual es el diagnóstico? Sarcoidosis

Las lesiones líticas que se ven en las Rx son compatibles con granuloma sarcoide. Las manifestaciones de Sarcoidosis ósea ocurren temprano o tardiamente en el curso de la enfermedad
Aparecen quistes óseos en el 5% del total de niños, suelen ser de tamaño variable. Los huesos más afectados son los de las manos y los pies; las lesiones son dolorosas espontáneamente o a la palpación. La Sarcoidosis con afectación ósea produce osteopenia y lesiones en sacabocados; se describen tres patrones radiológicos: reticular o en “enrejado”, lesiones líticas redondeadas u ovales o, por último, un patrón lítico o agresivo con destrucción de la cortical
Fuente
“The New England Journal of Medicine”

viernes, 24 de junio de 2016

Mujer joven con dolor toraxico y dermopatia.

Ateneo Hospital Pintos 03/12/2008. Mujer joven con dolor torácico y dermopatía. Síndrome de SAPHO

Paciente femenina de 41 años 

Motivo de consulta: dolor en región anterior del tórax.


Enfermedad actual: comienza hace 5 meses con dolor en región subclavicular izquierda de gran intensidad que se exacerba con los mínimos movimientos, sobre todo del miembro superior izquierdo. Junto a ese dolor comienza a notar tumefacción en dicha región y una intensa hipersensibilidad a la palpación de esa zona, manifestando hiperalgesia cutánea. Notó asimismo eritema y rubefacción de la zona. No refiere fiebre, sudoración, mialgias, emesis o alteraciones del tránsito intestinal. No vio afectado su estado general, ni su apetito. Se automedicó con AINES con respuesta parcial. Al cabo de 7 días consulta con un traumatólogo quien repite la medicación antiinflamatoria y agrega un corticoide de depósito. Con dicha medicación desaparece la sintomatología al cabo de 20 días permaneciendo asintomática hasta 15 días atrás en que comienza con similar sintomatología pero en región esternoclavicular derecha. Refiere que este episodio es de mayor intensidad que el anterior. Notó también tumefacción, rubefacción así como hiperalgesia cutánea. Los movimientos corporales están condicionados por el dolor que empeora con los mismos, sobre todo del miembro superior derecho. La paciente toma AINES desde el comienzo de la sintomatología.
Se le realizó en ese momento radiografía de tórax (Figura)

Discreta radiolucencia en ambas regiones claviculares en su tercio interno.

Refiere además que desde hace 1 año viene presentando en forma episódica, lesiones de tipo vesículo-pustulosas en palmas y plantas que atribuye a algún fenómeno alérgico relacionado con su trabajo. Estas lesiones aparecen en forma súbita, y duran 1 semana a 10 días dejando cicatrices hipercrómicas. La paciente las trata con alcohol aplicado en forma tópica.
El dolor es interpretado como artritis esternoclavicular recidivante bilateral, a descartar etiología.

Antecedentes personales:Hipotiroidismo. Asma. Alergia a picaduras. Tabaquismo 20 cigarrillos por día.
Trabaja de peluquera. Medicada con levotiroxina 75 ug/día, y diclofenac/pridinol 2 comprimidos por día.


Antecedentes familiares: no existen antecedentes de importancia. Dos hijos vivos y sanos.

Ex físico:
Paciente en buen estado general, afebril, TA 120/80 mmHg fcia cardiaca 76 por minuto frecuencia respiratoria 14 ciclos por minuto.


Tumefacción en región esternoclavicular derecha.


Actitud antálgica de miembro superior derecho, cuyo movimiento despierta dolor en articulación esternoclavicular. Dolor y tumefacción en región esternoclavicular derecha con intenso dolor a la palpación de dicha zona, y signos de rubefacción y calor locales (Figura). En la palma de mano derecha presenta varias lesiones vesículo-pustulosas, las que refiere son recidivantes en ambas plantas de pies y palmas de manos (Figuras).


Pústulas en palma de mano.



Estas lesiones eran remitentes recidivantes.


En planta de pie derecho presenta lesión cicatrizal de proceso vesículo-pustular previo (Figura).

Lesión cicatrizal en planta de pie que previamente tenía el mismo aspecto de las lesiones en palmas.


Presenta algunas lesiones acneiformes en cara y región interescapular.
Resto de examen físico normal

Se solicita laboratorio, Rx y centelleograma óseo.
Gr 4570000 Hto 40% Hb 13,1 VCM 87,5 Gb 7000: Nsegment 52% en cayados 4% Linfocitos 42%eosinof 2% Monocitos 0%. Glucemia 88 mg%, urea 31 mg%, ácido úrico 3,1 mg%. Triglicéridos 212 mg%. Calcemia 8,9 mg%. Latex AR negative, Rose Ragan negativa. FAL 136 mg% (250). Hepatograma normal. FAN negativos. Huddleson negativa. VDRL negativa. VSG 26 mm/hora. Colesterol total 221 mg% LDL 142. HIV negativo.
Tele de tórax impresiona descalcificación leve de la región cleido esternal
Centelleograma óseo corporal total: foco de hiperactividad patológica cleidoesternal derecha y menos en la región cleidoesternal izquierda que por su topografía impresiona como artropatía más que como metastático. Resto del scan óseo normal (Figura).

Hipercaptación patológica en región cleidoesternal derecha y menos en la izquierda configurando la imagen en "asta de toro"



Ecografía: de la región esternoclavicular: imagen lineal hipoecoica que podría corresponder a proceso inflamatorio articular
Se realizó punción aspiración de la zona para estudios bacteriológicos no obteniéndose material para cultivo. Se realizó en el mismo acto infiltración articular con anestésico y corticosteroides.
Se realizó punción aspiración para cultivo de las lesiones pustulares de palma siendo el resultado del mismo negativo

Proceso Diagnóstico Diferencial.
El compromiso de la articulación esternoclavicular por procesos dolorosos es frecuente en medicina interna, y cuando el clínico se enfrenta a esta situación debe realizar una serie de diagnósticos diferenciales en los que la articulación está afectada.
Estos diagnósticos diferenciales incluyen: osteoartritis, artritis reumatoidea, espondiloartropatías seronegativas,(dentro de las cuales la artropatía psoriásica es la que probablemente con mas frecuencia afecta esta articulación)la hiperostosis esternoclavicular, la infección (estafilocóccica, brucelar, bacilos gramnegativos, gonococo, tuberculosis etc)sobre todo en adictos a drogas intravenosas, hiperparatiroidismo, policondritis recidivante, metástasis (poco frecuentes), tendinitis calcificantes etc.
Como es la regla en la práctica de la medicina clínica, la historia, con un interrogatorio exhaustivo y un examen físico completo son determinantes en la orientación inicial, que guiará la solicitud de estudios, tendientes a confirmar o descartar nuestras hipótesis diagnósticas.
Es interesante en el caso específico de esta región, que la tumefacción, dolor, eritema y los signos de flogosis local, en general no son lo suficientemente específicos para discriminar entre lo que es una sinovitis (artritis), de una osteomielitis u osteítis, tendinitis, calcificación metastásica de tendón del esternocleidomastoideo etc. En ese sentido algunos de los estudios complementarios, como la investigación del contenido de la articulación por artrocentesis y solicitud de estudios físico químicos, cristalográficos bacteriológicos, así como las imágenes(TAC, RMN,Rx, centelleograma etc) pueden ser de ayuda diagnóstica, especialmente en los casos de infección. En ocasiones la biopsia de sinovial puede aportar elementos diagnósticos.
En el caso que nos ocupa, el centelleograma óseo fue muy orientador ya que la zona de hipercaptación se observa que no afecta exclusivamente la zona de la articulación esternoclavicular, sino que está afectado el tercio externo de ambas clavículas así como el manubrio esternal, lo que podría interpretarse como un signo gamagráfico de osteítis. Esta imagen se conoce como el “signo de la cabeza de toro” (“bullhead sign”), característico del síndrome que esta paciente presenta. En él, la cabeza del toro estaría representada por el manubrio esternal y las astas por ambas clavículas.
Siguiendo con el caso, de la historia clínica se desprende que la paciente no presentaba compromiso de su estado general, y no había compromiso articular a otro nivel, no había síndrome infeccioso, antecedentes epidemiológicos de importancia para brucelosis, tuberculosis, no había antecedentes de drogadicción ni factores de riesgo para HIV.
No reunía criterios para artritis reumatoidea ni colagenopatías.
Su oficio de peluquera hizo sospechar en primer término que la presencia de pustulosis palmar tuviese una etiología infecciosa (estafilococo) y el compromiso de la articulación esternoclavicular, consecuencia de metástasis séptica hematógena. Pero la presencia de pústulas plantares así como la esterilidad del líquido de las pústulas palmares y de la articulación esternoclavicular descartaron esa hipótesis diagnóstica
Por otro lado, la presencia de una dermopatía crónica recidivante consistente con pustulosis palmoplantar, hicieron lógica la búsqueda de la asociación entre un proceso inflamatorio artroosteítico y afectación dermatológica.
El síndrome de SAPHO es un trastorno crónico que afecta la piel, huesos y articulaciones. SAPHO es un acrónimo que incluye la combinación de: sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis.
Sinovitis: se manifiesta por calor, inflamación, dolor y rigidez de las articulaciones afectadas (artritis)
Acné: es una condición de piel que presenta zonas relacionadas con formación de pus en los folículos pilosos. Ocurre más comúnmente en cara y dorso.
Pustulosis:es una condición inflamatoria de la piel que resulta en la formación de vesículas llenas de pus (pústulas), típicamente en las palmas de las manos o en las plantas de los pies. Esas zonas curan con exfoliación.
Hiperostosis: significa crecimiento anormalmente excesivo del hueso. La hiperostosis del SAPHO frecuentemente se localiza en los extremos de los huesos, donde se insertan los tendones
Osteítis: significa inflamación del hueso.
Los pacientes con SAPHO pueden desarrollar inflamación de las articulaciones sacroilíacas (sacroileitis), así como inflamación de la columna (espondilitis) que cursa con rigidez y dolor en cuello y región dorsolumbar.
Hay algunos investigadores que consideran a SAPHO relacionado con otro grupo de artritis que típicamente afectan la espina como las espondiloartropatías (espondilitis anquilopoyética, artritis reactivas etc)

Manifestaciones osteoarticulares
La sinovitis es una de las principales características, particularmente en el tórax anterior, esternoclavicular, costoesternal y manubrioesternal. Los pacientes presentan dolor progresivo y edema gradual. El dolor puede preceder a los cambios radiográficos. Se puede presentar dificultad para los movimientos del hombro secundario al compromiso esternocostal El compromiso torácico se ha descrito en un 88% de los pacientes.
Algunos pacientes pueden presentar compromiso esquelético exclusivamente (artro-osteítis) sin tener compromiso cutáneo.
Resnick, describe el compromiso en la pared anterior del tórax como componente fundamental del síndrome, con hiperostosis esternocostoclavicular, y prefiere dividir el síndrome en tres procesos, la CRMO, la hiperostosis esternoclavicular y la artroosteítis pustulosa.
La osteomielitis crónica multifocal recurrente (CRMO) es una inflamación ósea crónica aséptica y no supurativa que suele afectar a múltiples localizaciones, generalmente huesos largos y clavícula y con menos frecuencia columna y pelvis, frecuente en niños y adolescentes. Con frecuencia se asocia también con pustulosis palmoplantar y suele tener una evolución favorable.
La hiperostosis esternocostoclavicular es caracterizada por la calcificación de las partes terminales medias de las clavículas con el compromiso de la porción superior esternal y costal, con edema de tejidos blandos alrededor. La hiperostosis se refiere a excesiva osteogénesis, que puede ocurrir cercana al canal medular o subyacente a la corteza con proliferación endóstica o perióstica. Radiológicamente se aprecia osteoesclerosis con engrosamiento de las trabéculas y la cortical, estos cambios se pueden apreciar mejor en la tomografía. Se aprecia entesopatía del ligamento costoclavicular y focos pequeños hiperostósicos.
Pueden encontrarse hallazgos tempranos con reacción perióstica aislada, artritis aislada de la articulación manubrioesternal. En la gamagrafía se puede apreciar el aspecto en "cabeza de toro", por la acumulación del trazador en la región esternoclavicular, correspondiendo el manubrio esternal a la cabeza y las dos clavículas a los cuernos. Se puede encontrar aumento del trazador en las áreas comprometidas a pesar de una radiografía normal.
La artroosteítis pustulosa es la asociación de artritis-osteítis clásicamente de la región esternoclavicular y pustulosis palmoplantar recurrente.

Manifestaciones dermatológicas 


La Segunda característica importante dentro del síndrome SAPHO, es el compromiso de la piel. Como su nombre lo indica, las dos principales afecciones dermatológicas asociadas corresponden al acné y la pustulosis. Desde antes de utilizar el nombre SAPHO agrupando las alteraciones óseas y dermatológicas descritas, se venía describiendo la asociación del acné y sus manifestaciones osteoarticulares. Es así como Courouge-Dorcier y Cols relataron por la misma época en la que el término fue acuñado, todas las posibles asociaciones del acné con patología osteoarticular y describen los trabajos publicados previos a su artículo. El acné fulminans fue descrito como una afección sistémica, aguda con aparición de lesiones necróticas y dolorosas, mialgias, artralgias y oligoartritis. El acné conglobata se definió por la presencia de comedones, pólipos con evolución a nódulos dejando cicatrices, con compromiso sacroilíaco constante y presentación de hiperostosis clavicular.
La pustulosis palmoplantar es otra de las afecciones cutáneas descritas frecuentemente con el síndrome SAPHO; desde hace varios años su presentación ha causado controversia, pues en muchos casos esta ha sido considerada como una variante de la psoriasis, característicamente es una enfermedad inflamatoria de la piel, simétrica, con pústulas estériles, eritema y descamación de las palmas y plantas. Algunos han descrito la presentación del síndrome SAPHO en 9,4% de los pacientes con pustulosis palmoplantar.
El compromiso en piel dentro del síndrome SAPHO no siempre se presenta paralelamente con el compromiso osteoarticular. Se han descrito casos con intervalo de hasta 20 años entre la aparición de las lesiones en piel y el compromiso óseo al igual que casos con osteólisis de origen inflamatorio sin el compromiso en piel, individualizando una variedad del síndrome.
En varios casos con pustulosis palmoplantar, acné conglobata y osteomielitis aséptica se ha encontrado el Propinebacterium acnes como agente causal, aún existe controversia sobre su verdadera participación en la etiología de todo el síndrome.
La asociación de otras alteraciones dermatológicas ha sido descrita, como es el caso del pioderma gangrenoso que es más frecuentemente asociado con la enfermedad inflamatoria intestinal y otras enfermedades inflamatorias articulares y raramente con el síndrome SAPHO. Otras afecciones asociadas, son el acné fulminans y la hidradenitis supurativa.
El síndrome SAPHO se presenta generalmente en la infancia y la adolescencia, con predominio del sexo femenino.
La distribución de la enfermedad depende de la edad de presentación. En los adolescentes y en la edad media de la vida, se localiza principalmente en la región esternoclavicular, seguido de la columna lumbar, la pelvis y los huesos largos. En la infancia, afecta a huesos largos (tibia, fémur y cúbito), la clavícula y la columna lumbar. El diagnóstico del síndrome SAPHO no es difícil cuando las lesiones osteoarticulares típicas están localizadas en los puntos diana característicos. La imagen gammagráfica en "asta de toro" a nivel de la articulación esternoclavicular es bastante específica del síndrome.
El síndrome SAPHO es una entidad sometida a debate. Fue descrita por Kahn y col, para agrupar una serie de afecciones con hallazgos comunes, como la afección ósea con osteítis aséptica que afecta a zonas determinadas y la agrupación cutánea en forma de pustulosis palmoplantar y acné conglobata. En muchos casos en estos pacientes se añade sacroileítis y evolucionan como una espondiloartropatía
El componente fundamental del SAPHO es una osteítis inflamatoria que puede o no estar asociada a lesiones cutáneas, normalmente con cultivos bacterianos negativos. Dichas lesiones cutáneas son, típicamente, la pustulosis palmoplantar y el acné (el 55,7 y el 19,3%, respectivamente). Pueden preceder, ocurrir simultáneamente o posteriormente al inicio de las manifestaciones cutáneas. La distribución depende de la edad de presentación, con predominio de la región esternoclavicular en la adolescencia, mientras que en la infancia afecta a huesos largos, columna lumbar y pelvis. En la infancia, afecta a huesos largos (tibia, fémur y cúbito), la clavícula y la columna lumbar. Las manifestaciones sistémicas son raras, pero a veces hay fiebre.
La etiología es desconocida. Propionibacterium acnes ha sido aislado de las lesiones óseas de pacientes con síndrome de SAPHO, y se ha postulado que la bacteria pueda actuar como un disparador antigénico causando el componente óseo u artrítico de esta condición.
La enfermedad es típicamente crónica con remisiones y exacerbaciones periódicas
El compromiso de otros sitios diferentes a la pared anterior del tórax ha sido descrito. Se puede apreciar compromiso de huesos como el fémur o la pelvis, así como de otros huesos largos. Los huesos de las manos y de los pies son raramente afectados, principalmente se observa en los niños. Los hallazgos en múltiples sitios óseos, descritos en el síndrome CRMO, han sido característicamente reportados en el grupo pediátrico.
Otro hallazgo es el compromiso sacroilíaco, se ha encontrado entre un 13-55%, otros lo informan hasta un 43%, en algunos casos el compromiso sacroilíaco se puede presentar con esclerosis exuberante sacroiliaca y por la ausencia típica de las lesiones en piel, el compromiso sacroiliaco puede llegar a ser confundido con otras entidades como es el caso de la espondilitis anquilosante, con frecuencia la sacroileitis es unilateral.
En la columna vertebral se pueden apreciar hiperostosis comprometiéndola, simulando sindesmofitos en el ligamento vertebral anterior.
El compromiso sacroilíaco, junto con el compromiso a nivel axial y su asociación en algunos casos con lesiones de psoriasis, han hecho incluir por parte de algunos autores al síndrome SAPHO dentro del espectro de las espondiloartropatías.
La presentación de este compromiso sacroilíaco, junto con la entesopatía vista en algunos pacientes y la aparición de HLA B 27 en un 15 a 30% en algunos estudios, sugieren una alta posibilidad de pertenecer al grupo de las espondiloartropatías.
El compromiso axial se puede extender hacia el espacio articular y cartilaginoso, produciendo una espondilodiscitis, este último hallazgo ha sido reportado en algunas series cercano al 32%, con cambios predominantes de remodelación, esclerosis de los platillos terminales y disminución del espacio vertebral, cambios similares a los vistos en espondilitis anquilosante lo cual favorece la relación entre el síndrome SAPHO y las espondiloartropatías. El compromiso vertebral ha sido también descrito en la CRMO con colapso parcial o completo del cuerpo vertebral comprometido.
Se han descrito localizaciones óseas inusuales, como es el caso del cráneo.
De igual manera se ha descrito el compromiso mandibular, como parte del compromiso de osteomielitis múltiple aséptica y las demás características clínicas del síndrome SAPHO. Se han encontrado casos de osteomielitis esclerosante difusa con compromiso mandibular como una de las manifestaciones del síndrome SAPHO. Este compromiso mandibular ha sido informado en un 10% de los casos, y el aspecto radiológico evidencia lesiones escleróticas entremezcladas con lesiones líticas, llevando a deformidad mandibular en algunos estadíos terminales. En reportes aislados de casos el compromiso mandibular y de la base craneana han llevado a sordera, por el compromiso aséptico de la duramadre en el meato auditivo interno a través de la mandíbula.

Hallazgos radiológicos:La pared anterior del tórax es el sitio más común(65-90% de los pacientes). La hiperostosis, esclerosis e hipertrofia ósea afectan predominantemente las articulaciones esternoclaviculares, a menudo con componente de partes blandas.
La espina (33% de los pacientes), usualmente espina torácica. Las 4 formas de presentación mas comunes son: espondilodiscitis, osteosclerosis, osificación paravertebral, y compromiso sacroilíaco.
Los huesos largos (30% de los pacientes ), usualmente en localización metadiafisaria en fémur distal y tibia proximal. Es muy similar a la osteomielitis pero no tiene secuestro ni absceso.
Los huesos planos (10%): mandíbula e ilion.

Criterios de clasificación:

Criterios de Kahn:
Kahn y col establecieron tres criterios diagnósticos que caracterizan al SAPHO:

1) Osteitis multifocal con o sin lesiones de piel
2) Inflamación estéril aguda o crónica de una articulación asociada a lesiones de piel
3) Osteítis estéril con lesiones de piel
De acuerdo a Kahn, cualquiera de los tres criterios son suficientes para el diagnóstico de síndrome SAPHO. Las lesiones de piel asociadas con esos criterios son las siguientes lesiones pustulares:
1) psoriasis pustular, pustulosis palmoplantar
2) acné conglobata, acné fulminante. Otras condiciones asociadas a SAPHO son pioderma gangrenosa, syndrome de Sweet, síndrome de Behcet, acné pustular(raro)

Criterios de Chamot:
La propuesta de criterios para el síndrome SAPHO realizada por Chamot y col incluye las principales características del mismo y el diagnóstico puede ser realizado con uno de los cuatro criterios:
1. Lesiones en piel características (acné o pústulas) en la presencia de sinovitis, hiperostosis u osteítis
2. Sinovitis estéril, hiperostosis u osteítis que compromete el esqueleto axial o periférico (especialmente el tórax anterior, cuerpos vertebrales y articulación sacroiliaca), con o sin lesiones en piel características
3. Sinovitis estéril, hiperostosis y osteítis del esqueleto axial o periférico, especialmente metáfisis de los huesos largos en niños, con o sin lesiones características en piel.
4. Enfermedades similares a CRMO
Las lesiones de piel características incluyen: Pustulosis palmoplantar, psoriasis pustular, acné conglobata, acné fulminans, hidradenitis supurativa.
Las características que excluyen a un paciente incluyen artritis infecciosa, osteomielitis, dermatosis infecciosas, hiperostosis difusa idiopática esquelética y manifestaciones osteoarticulares relacionadas con la terapia del ácido retinóico

La variedad psoriática es HLA-B27 negativa y el componente esquelético afecta la región anterior del tórax. El test diagnóstico mas sensible es el centelleograma óseo con Tc99; la biopsia ósea o sinovial cierra también el diagnóstico.

TratamientoAINES , sulfazalasina y metotrexato son la piedra angular del tratamiento. Hasta ahora el tratamiento era solo sintomático. Ahora el uso de sulfazalasina, metotrexato etc se puede modificar el curso de la enfermedad. El hecho de que algunos autores hayan antes considerado la infección como un factor clave, los antibióticos han sido usados en general sin respuesta. Los macrólidos, especialmente azitromicina ha sido usada para control de la enfermedad.
El pamidronato, es una droga reguladora de reabsorción ósea por acción inhibitoria de la acción osteoclástica, y se ha transformado en una droga de uso frecuente en SAPHO. Además de su efecto inhibitorio sobre los osteoclastos parece tener también propiedades antiinflamatorias.. Tanto el remodelado óseo como la osteítis caracterizan al síndrome de SAPHO, lo cual hace lógico la indicación de esta droga por su mecanismo de acción dual. Parece ser un modo efectivo de terapia para este síndrome por promover la remisión de todos sus componentes tales como hueso, articulaciones y piel.

Conclusiones: Nuestra paciente tiene, porque reúne los criterios, y porque se descartaron otras causas un síndrome de SAPHO. Pero, que significa tener un síndrome de SAPHO? Creemos que este síndrome está en plena gestación, que tiene criterios diagnósticos muy abarcativos, que tiene probablemente múltiples etiologías, y que indudablemente incorpora una población muy amplia de pacientes, tanto desde las edades, que van desde la edad pediátrica hasta la edad adulta, desde la condición individual (por ej algunos pacientes tienen HLA B27 positivo),desde las manifestaciones clínicas, desde el comportamiento y pronóstico(algunos tienen buen pronóstico y otros no), y finalmente desde la respuesta terapéutica.
Creemos que en los próximos años se verán más acotados los criterios diagnósticos, y hasta probablemente se encuentre algún disparador inmunológico (agente infeccioso o no)así como alguna condición especial desde lo individual, que predisponga a padecer la enfermedad, y que de pautas más específicas a esta entidad, que hoy por hoy se parece a un “cajón de sastre”

BibliografíaOlive A. Síndrome de SAPHO y otras espondilartropatías mal definidas. Rev Esp Reumatol. 1995;22:212-6. Susanto CR, Nanayakkara PW. The skin is the clue. Eur J Intern Med. 2003;14:493- Earwaker, JWS, Cotten A. SAPHO: syndrome or concept? Imaging findings. Skeletal Radiol. 2003;32:311-27.
[Medline]Akisue T, Yamamoto T, Marui T, Hitora T, Nagira K, Nakatanit, et al. Lumbar spondylodiscitis in SAPHO syndrome: multimodality imaging findins. J Rheumatol. 2002;5:1100-1.Schilling F, Kessler S. The SAPHO syndrome ­ Clinical and radiological differentiation and classification on the basis of 86 cases. Z Rheumatol. 2000;59:1-28.Suei Y, Taguchi A, Tanimoto K. Diagnostic points and posible origin of osteomielitis in synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis and osteitis (SAPHO) syndrome: a radiographic study of 77 mandibular osteomielitis cases. Rheumatology. 2003;42:1398-403.[Medline]Jurik AG. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis. Semin Musculoskelet Radiol. 2004;8:234-53.Guillén S, Belda S, Rojo P, Losada B, Ramos JT, Clemente J, et al. Osteomielitis crónica multifocal recurrente. An Pediatr (Barc). 2005;62:573-8.[Medline]Girschick HJ, Raab P, Surbaum S, Trusen A, Kirschner S, Schneider P, et al. Chronic non-bacterial osteomyelitis in children. Ann Rheum Dis. 2005;64:279-85.[Medline]Schilling F. SAPHO CRMO, spondarthritides ­ a summary. Ark Rheumatol. 2001;26:297-302.García-Aparicio A. Tratamiento del síndrome SAPHO. Semin Fund Esp Reumatol. 2005;06:11-9.Amital H, Applbaum YH, Aamar S, Daniel N, Rubinow A. SAPHO syndrome treated with pamidronate: an open-label study of 10 patients. Rhematology. 2004;43:658-61.Kerrison C, Davidson JE, Cleary AG, Beresford MW. Pamidronate in the treatment of childhood SAPHO syndrome. Rheumatology. 2004;43: 1246-51.[Medline]
Crips AJ. Pamidronate for SAPHO syndrome. Rheumatology. 2003;42: 491.Courtney PA, Hosking DJ, Fairbairn KJ. Treatment of SAPHO with pamidronate. Rheumatology. 2002;41:1196-8.[Medline]
SAPHO syndrome treated with pamidronateEur Radiol. 1998;8(5):807-12.
The bullhead sign: scintigraphic pattern of sternocostoclavicular hyperostosis and pustulotic arthroosteitis.
Freyschmidt JSternberg A.
Department of Radiology, Zentralkrankenhaus, St.-Jürgen-Strasse, D-28 205 Bremen, German

martes, 23 de febrero de 2016

Accceso gratuito a cualquier articulo

Si sci-hub y otras redes para acceder gratis a artículos científicos con el DOI están presentando problemas, pueden tratar con otras que han publicado en la página de Anales de la Facultad de Medicina de San Marcos. Ojalá sirva.
Los créditos son para Luis ALberto Letona Quispe que escribió lo sgte:
"ACCESO GRATUITO A CASI CUALQUIER ARTÍCULO CIENTÍFICO: sci-hub y libgen
Sci-hub.org y Libgen.org eran los paradigmas, pero hasta el momento están bloqueadas. Actualmente Elsevier se está enfrentando a ellos, por lo que pueden quizás desaparecer o desplazarse a otros sitios web. Pero algunos de sus respaldos aún siguen en pie: 
http://sci-hub.io/ ,
http://gen.lib.rus.ec/ , 
http://libgen.io/ , 
http://93.174.95.27/scimag/ 
Son seguras, con libgen además se puede acceder a muchos libros y comics no disponibles por otros medios. Para aprender a usar estas herramientas, hace tiempo encontré estas diapositivas que lo explican todo: https://drive.google.com/…/0B8xYircUi8T-b01sTkJQajdVR…/view… 
Fuente de los respaldos: https://www.reddit.com/…/meta_the_libgenscihub_thread_howt…/
Difundir y si saben algo más, compártanlo, el conocimiento es libre, o al menos así debería ser. ¿Esto es ilegal? Alexandra Elbakyan quien supuestamente creó estas páginas defiende libremente y sin ocultarse de la siguiente manera: “Toda persona debería tener acceso al conocimiento, independientemente de sus ingresos o afiliación. Y eso es absolutamente legal. También la idea de que el conocimiento puede ser una propiedad privada de alguna empresa comercial suena absolutamente extraño para mí”, “Pienso que el modelo de negocios de Elsevier es en sí ilegal”, ella cita el artículo 27 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos: “Toda persona tiene derecho a tomar parte libremente en la vida cultural de la comunidad, a gozar de las artes y a participar en el progreso científico y en los beneficios que de él resulten”
Fuente: https://torrentfreak.com/sci-hub-tears-down-academias-ille

lunes, 18 de enero de 2016

Nuevos criterios para la clasificacion de artritis reumatoide

Nuevos criterios para la clasificación de la artritis reumatoidea

Nuevos criterios para la clasificación de la artritis reumatoidea
La creación de nuevos criterios para la artritis reumatoidea tiene por finalidad facilitar el estudio de las personas que se hallan en el primer estadio de la AR.
American College of Rheumatology y la European League Against Rheumatism
Ann Rheum Dis 2010;69:1580–1588.
La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por tumefacción, dolor articular y destrucción de la sinovial, lo que lleva a una discapacidad grave y mortalidad prematura. Dada la presencia de autoanticuerpos, como el factor reumatoideo (FR) y el anticuerpo antiproteínas citrulinadas (AcPC) (analizado como péptido anti-cíclico citrulinado), que pueden preceder a la manifestación clínica de la AR por muchos años, se considera una enfermedad autoinmune. La carga inflamatoria sistémica global y articular comanda la progresión de la enfermedad destructiva.
Sin embargo, a pesar de los cambios estructurales, que pueden visualizarse en la radiografía convencional u otras técnicas por imágenes, es mejor distinguir a la AR de otros trastornos artríticos; en las primeras etapas de la enfermedad el daño articular no suele ser aparente sino que se va acumulando en el tiempo.
En la última década, el uso óptimo de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME), en particular el metotrexato, y la disponibilidad de nuevos agentes biológicos han mejorado enormemente el éxito del manejo de la AR. Por otra parte, se ha comprobado que la intervención terapéutica precoz mejora los resultados clínicos y reduce la acumulación del daño en las articulaciones como así la discapacidad. Sin duda, lo ideal sería tratar a los pacientes en una fase en la que la evolución de la destrucción de las articulaciones todavía puede ser prevenida. Sin embargo, hasta el momento, faltan trabajos clínicos sobre el tratamiento de la AR con criterios de clasificación para los primeros estadios de la enfermedad. Por lo tanto, hasta el momento, no ha sido posible investigar con eficacia la capacidad de las intervenciones para prevenir los estadios finales de la AR, dado que no existen criterios uniformes validados o aceptados para clasificar a los pacientes en el estadio inicial de la enfermedad.
El modo estándar y aceptado para definir la AR esta basado en criterios de clasificación que permiten estratificar a los grupos de individuos con AR para estandarizar su incorporación a los trabajos clínicos y los estudios relacionados, y brindar las bases para un abordaje común, para definir la enfermedad y poder utilizarlos para hacer comparaciones entre los estudios y los países. Los criterios de clasificación establecen la definición internacional de la AR dada por el ACR en 1.987. Existen criterios aceptados para definir la enfermedad pero tienen limitaciones importantes a la hora de distinguir a los pacientes con AR establecida de aquellos con una combinación de otros diagnósticos reumatológicos definidos. Por lo tanto, no se puede identificar bien a los pacientes que podrían beneficiarse con una intervención efectiva. En realidad, con las terapias modernas, el objetivo es prevenir que los individuos lleguen al estadio de enfermedad crónica que da lugar a los criterios de 1.987.
Es así que se formó un grupo de trabajo del ACR/EULAR para desarrollar un nuevo enfoque para la clasificación de la AR. Los criterios preexistentes ayudan al diagnóstico pero el objetivo de los criterios nuevos no fue el diagnóstico ni la provisión de una herramienta para los médicos de atención primaria sino facilitar el estudio de las personas que se hallan en el primer estadio de la AR.
Descripción General de la Hipótesis y los métodos de las Fases 1 y 2
A priori, el grupo de trabajo se centró en el desarrollo de un enfoque que sería apropiado para la presentación de nuevos pacientes con sinovitis inflamatoria indiferenciada, a fin de identificar a quienes tienen un riesgo suficientemente elevado de enfermedad persistente y/o erosiva -siendo éste el tema de interés actual para construir la “AR”- que fueron catalogados como pacientes con AR. Se aceptó que el régimen no debe desarrollarse tomando como estándar de oro los criterios existentes, como consecuencia de la circularidad inherente. El objetivo trazado fue desarrollar normas para ser aplicadas a pacientes con sinovitis indiferenciada de reciente aparición para:
(1) identificar al subgrupo de pacientes de alto riesgo de cronicidad y daño erosivo;
(2) utilizar a este subgrupo como base para iniciar el tratamiento modificador de la enfermedad y,
(3) no excluir a los pacientes en los estadios posteriores de la enfermedad.
Para alcanzar estos objetivos, el grupo de trabajo creo un programa de 3 fases. La fase 1 es un enfoque basado en los datos obtenidos de las cohortes de pacientes con AR inicial del mundo real, para identificar los factores y su importancia relativa que llevaron al médico a iniciar el tratamiento con metrotexato. La fase 2 se basó en el consenso y las decisiones científicas surgidos de la fase 1, para esclarecer los factores y su importancia utilizando una serie de “investigaciones de pacientes» como así identificar cualquier otro factor que pudiera ser de relevancia, sobre la base del pensamiento clínico actual. La fase 3, que es el centro de interés de este informe, describe lo que surge de las últimas 2 fases, es decir, los criterios de clasificación final establecidos.
Fase 1
El objetivo de la fase 1 fue identificar las contribuciones de las variables clínicas y de laboratorio que en la práctica fueron las más predictivas para la decisión de iniciar tratamiento con un FARME en la población de pacientes con sinovitis indiferenciada inicial. El comienzo del tratamiento con FARME fue tomado como un indicador de la decisión del médico de que el paciente estaba en riesgo de desarrollar una artritis persistente y/o erosiva, actualmente considerada AR. Se obtuvieronl os datos de 3.115 pacientes de 9 cohortes con artritis reciente, en los que se consideró que no tenían evidencia de que otro diagnóstico explicara sus síntomas. Entre julio de 2.007 y noviembre de 2.008, un grupo de especialistas elaboró una estrategia de análisis relacionada con una lista convenida de variables clínicas y de laboratorio estandarizadas, recogidas al inicio del tratamiento FARME, dentro de los 12 meses siguientes. El inicio del metotrexato fue utilizado como el estándar de oro para este propósito. El proceso analítico tuvo como objetivo identificar la contribución independiente de cada variable sobre esta lista e incluyó el modelo de regresión univariante, un análisis posterior de los componentes principales, un análisis de los principales componentes subsecuentes y un modelo de regresión multivariante que abarcó todos los componentes identificados.
Fase 2
La fase 2 está basada en el consenso y las decisiones científicas, que tuvo lugar desde noviembre de 2.008 a junio de 2.009. El propósito de esta fase fue contar con un juicio médico basado en la contribución relativa de los factores clínicos y de laboratorio que se consideran una influencia importante sobre la probabilidad de desarrollar artritis inflamatoria persistente y/o erosiva, según los criterios actuales de la AR (en lo sucesivo denominado « desarrollo de la AR”).
Un panel de especialistas compuesto por 12 reumatólogos de Europa y 12 de América del Norte, con una amplia experiencia en el diagnóstico y el tratamiento de la AR, expuso casos reales de pacientes con diagnóstico de artritis inflamatoria indiferenciada precoz con alta o baja probabilidad de desarrollar AR.
En mayo de 2.009 se realizó un taller de 2 días, en el que se identificaron los factores (dominios) y las categorías dentro de esos dominios, que eran importantes para determinar la probabilidad de desarrollar AR. Cuando fue apropiado, estos juicios fueron informados a través de los resultados de la fase 1 y la literatura disponible. La importancia relativa o el peso de estos ámbitos y de sus categorías se determinaron por medio de la teoría de la decisión de la ciencia y la tecnología adaptativa conjunta, aplicando el programa de computación 1000Minds.com (http://www.1000minds.com) en un proceso interactivo e iterativo. Este análisis permite calcular el riesgo de desarrollar AR de un individuo, otorgando un puntaje de 0 a 100, según que la probabilidad de desarrollar AR sea menor o mayor, respectivamente.
RFA: reactantes de fase aguda
AR: artritis reumatoidea
Objetivos, Métodos y Resultados de la Fase 3
Objetivos de la Fase 3
En la Fase 3, el grupo de trabajo integró los hallazgos de las primeras 2 fases, refinó el sistema de puntaje y determinó el punto de corte para definir la “AR definida”. El objetivo de esta fase final fue utilizar los resultados de las Fases 1 y 2 para desarrollar un sistema de puntos que se aplicaría a la nueva presentación de los pacientes con artritis inflamatoria indiferenciada que permita la identificación de las personas con una alta probabilidad de desarrollar AR persistente y/o erosiva. Habiendo sido diseñada para ser utilizada en los pacientes con síntomas de reciente aparición, el sistema de puntos debe ser suficientemente sólido para poder aplicarse varias veces durante las primeras etapas de la enfermedad, de manera que un paciente no identificado como portador de AR definida al comienzo de la enfermedad pueda serlo más adelante. El objetivo del trabajo no fue clasificar a los individuos con la enfermedad ya establecida, ya sea activa o inactiva. Sin embargo, el grupo de trabajo reconoció que los pacientes pueden presentarse por primera vez con la enfermedad en su último estadio y habiendo recibido ya tratamiento. Por lo tanto, aunque no fue el objetivo explícito del grupo de trabajo establecer normas para la clasificación de tales pacientes, es apropiado aplicar a todos los pacientes un sistema de criterios único; este tema fue analizado por los especialistas en la fase 3.
Determinación del punto de corte óptimo para la AR definida
La determinación del punto de corte óptimo para clasificar a un individuo como portador de una AR definida se logra utilizando 2 enfoques complementarios, lo que refleja los enfoques utilizados en un lapso de 2 fases: los datos basados en la información y el consenso. Desde el enfoque basado en el consenso, el panel de especialistas se encargó de examinar la clasificación de los casos utilizando el sistema de puntaje y para indicar, en su opinión, el punto en que los casos cambian de “AR probable” a “AR definida”. Cuatro casos fueron excluidos debido a la falta de información de dominio (n = 2) o por ser ilegibles (2 casos tenían más probabilidad de otro diagnóstico). Para los 50 casos restantes, el punto de corte promedio para definir la AR definida fue 65,7 de un total posible de 100.
Luego, se intentó verificar los datos de dicho punto de corte aplicando el nuevo sistema de puntos, para 3 de las cohortes existentes utilizadas para la fase 1 (conjunto de datos del Etude et Suivi des Polyarthrites Indifferenciees Recentes de Francia y, el conjunto de datos de Noruega y de Rotterdam Early Artritis Cohort, de Rorterdam). Estas cohortes fueron elegidas por la integridad de los datos y las variables recogidas, lo que permitió calcular el puntaje de probabilidad de los pacientes al inicio del estudio. Las características de la enfermedad de estas cohortes no fueron sustancialmente diferentes de las de las cohortes restantes.
El área bajo la curva (AUC) de 3 curvas características de operación del receptor (la sensibilidad gráfica contra la especificidad para el rango de puntuación) indica una buena discriminación de los pacientes que recibieron metotrexato (u otro FARME/ agente biológico) frente a los que no recibieron en el término del año (AUC 0,82 para Noruega, 0,66 para Francia, y 0,69 para Rotterdam). El puntaje de sensibilidad discriminado en forma similar entre aquellos que cumplían con los criterios de 1.987 a los 12 meses, y los que no lo hicieron (AUC para las curvas características de operación del receptor 0,88 Noruega; 0,67 Francia y 0,72 Rotterdam). La inspección visual de los parámetros de la prueba diagnóstica asociados a las curvas que utilizaron metotrexato al inicio, mostró una pendiente máxima para ambos cocientes de probabilidad, positivo y negativo, entre los puntajes 60/100 y 70/100, con aplanamiento a partir de ese punto (67 en la cohorte de Noruega, 66 en la cohorte francesa y 66 en la de Rotterdam). Por lo tanto, el punto de corte 60-70 que surgió del consenso de los especialistas quedó avalado por estos datos. Dada la coincidencia con el enfoque basado en el consenso, y para maximizar la sensibilidad de los criterios, se consideró que es apropiado utilizar un punto de corte de 60.
Justificación de la composición y el peso de los criterios finales
Para el desarrollo de los criterios establecidos, como punto de partida se utilizaron los resultados y el peso del proceso global de la fase 2. Basados en estas categorías y pesos, los autores se dedicaron a los pasos finales del proyecto para simplificar los criterios, con el fin de conseguir la facilidad de su aplicación. Como una guía para estas adaptaciones se utilizaron los resultados de la fase 1 y en cada paso se verificó que las principales propiedades de los criterios no estuvieran alteradas y que la clasificación de los pacientes se mantuviera sin cambios. Los autores agregaron un reajuste del sistema de puntos quedando una escala de 0-10. Luego, se redondeó cada una de las categorías por múltiplos de 0.5 y se volvió a probar este sistema de puntos en los casos que ya habían sido utilizados en la fase 2, para examinar si se producían cambios en el ranking, en comparación con la escala exacta. De acuerdo con el reajuste, el punto de corte para la AR definida sería ≥6/10.
A pesar de su importancia ligeramente diferente, se fujsionaron las categorías de oligoartritis asimétrica y simétrica de las grandes articulaciones por varias razones: 1) se comprobó que la simetría no era significativamente importante en el análisis de datos durante la Fase 1 y, 2 ) cuando se exploraron todas las presentaciones posibles de los pacientes con gran inflamación simétrica y asimétrica, el impacto de la fusión fue mínimo. Para simplificar y facilitar su uso, se hizo una escala entera que abarcó todos los componentes del sistema de puntuación. Por lo tanto, la categoría serológica altamente positiva fue redondeada de 3,5 (originalmente 3,39) a un entero de 3 ya que en ningún caso la clasificación sería alterada por este cambio. Además, el peso de la respuesta anormal de fase aguda se redondeó de 0,5 (originalmente 0,59) a 1, basados en el peso más fuerte de la respuesta de fase aguda en la Fase1.
Validación de los criterios establecidos
Posteriormente se hizo la validación del conjunto de criterios finales utilizando el sistema de puntuación simplificado.
Otras presentaciones clínicas: enfermedad tardía y erosiones
Debido a que el objetivo de los criterios de clasifiación es permitir el diagnóstico temprano y el tratamiento precoz de la enfermedad, con el fin de prevenir sus complicaciones, no se incluyeron las erosiones en el sistema de puntaje. Sin embargo, el grupo de trabajo reconoció que los pacientes se pueden presentar en las etapas posteriores de la enfermedad. Por otra parte, se pudo aplicar un sistema de criterio único a todos los pacientes elegidos. Por lo tanto, además de los pacientes con presentación reciente, se consideraron otros 3 grupos:
(1) aquellos con las erosiones típicas de la AR y diagnóstico presuntivo de AR, que fueron considerados con AR,
(2) aquellos con enfermedad de larga data, activa o inactiva que, sobre la base de los datos disponibles retrospectivamente se pudo decidir que cumplían con los criterios de clasificación estadística vigentes.
y, (3) en el contexto de la enfermedad temprana bajo tratamiento, los individuos no pueden cumplir con los nuevos criterios en la presentación inicial, pero pueden hacerlo a medida que su estado evoluciona en el tiempo.
Elegibilidad para las pruebas con los nuevos criterios
Los criterios de clasificación pueden ser aplicados a cualquier paciente o individuo sano, siempre y cuando se cumplan dos requisitos obligatorios:
1) tiene que haber evidencia de sinovitis clínicamente activa (tumefacción) al menos en una articulación, determinada por un evaluador especializado. Todas las articulaciones pueden ser asignadas para este propósito salvo las articulaciones interfalángicas distales (AID), las primeras metatarsofalángicas (MTF) y las primeras carpometacarpianas (CMC), ya que suelen estar comprometidas en la artrosis. Aunque hasta el momento no hay otros métodos más que la exploración clínica para evaluar la presencia de sinovitis en esta determinación de elegibilidad, se espera que en el futuro ya se hayan convalidado las técnicas por imágenes, cada vez con mayor disponibilidad;
2) los criterios se pueden aplicar solo a los pacientes en los que la sinovitis no puede ser mejor explicada por otro diagnóstico. Por ejemplo, las condiciones que deben ser consideradas y excluidas son el lupus eritematoso sistémico, la artritis psoriásica y la gota, entre otros.
Criterios de clasificación de la AR
Para los pacientes elegibles en los que se intenta identificar la AR definida se pueden aplicar 4 criterios adicionales. Su aplicación proporciona un puntaje de 0-10; un puntaje ≥6 indica la presencia de AR definida. Este sistema de puntaje final derivó de los datos de las fases 1 y 2. Un paciente con un puntaje ≤6 no puede considerarse portador de AR definida, pero puede cumplir con los criterios más adelante. Para determinar que un paciente presenta AR definida se debe conocer la duración de los síntomas, hacer una evaluación articular completa, tener por lo menos una prueba serológica (FR o AcPC) y, una medida de la respuesta de fase aguda (velocidad de eritrosedimentación (VES) o proteína C-reactiva (PCR). Un paciente puede cumplir con la definición de AR sin necesidad de realizar todas las pruebas. Por ejemplo, a los pacientes con un número suficiente de articulaciones afectadas y una mayor duración de los síntomas se les adjudicará 6 puntos, independientemente de su respuesta serológica o de su estado de fase aguda. Sin embargo, a los efectos de la investigación clínica y la incorporación en los trabajos, será necesario documentar cada dominio para poder catalogarlo como portador de AR definida .
Glosario de Definiciones
Definiciones necesarias, correctas y precisas para aplicar los nuevos criterios de clasificación de la AR.
Definición de articulación “afectada”
La afectación articular, que se utiliza para determinar el patrón de distribución difiere de la definición de sinovitis en una articulación, la cual es necesaria para la elegibilidad de los criterios de elegibilidad: aquí se refiere a cualquier articulación con tumefacción o sensibilidad durante el examen, indicativa de sinovitis activa. La sensibilidad se considera una característica tan importante como la inflamación para determinar la participación articular, sobre todo para la segunda y quinta articulación MTF, con el fin de maximizar la sensibilidad. Una vez más, no se deben tener en cuenta las AID, la primera articulación MTF y la primera articulación CMC, ya que suelen estar atacadas por la artrosis; como tampoco las lesiones articulares recientes que pudieran contribuir a la tumefacción o la sensibilidad.
Para confirmar los hallazgos clínicos se pueden considerar otras pruebas como las técnicas de imagen (resonancia magnética o ecografía).
Definición de pequeñas articulaciones
Las pequeñas articulaciones son las MTF, las interfalángicas proximales, la segunda a quinta articulación MTF y las articulaciones interfalángicas del pulgar y las muñecas. No incluyen la primera articulación CMC, la primera MTF o las AID que son a menudo afectadas por la artrosis.
Definición de grandes articulaciones
El término grandes articulaciones se refiere a los hombros, los codos, las caderas, las rodillas y los tobillos.
Determinación del patrón de la clasificación articular
Los pacientes se clasifican según el número y la ubicación de las articulaciones afectadas, con el puntaje mas elevado posible. Por ejemplo, un paciente con afectación de 2 articulaciones grandes y 2 pequeñas corresponde a la categoría “1 de 3 articulaciones pequeñas” ya que esta categoría incluye el mayor puntaje. Los pacientes deben ser catalogados por su mayor categoría de puntaje articular, suponiendo que se han evaluado todas las articulaciones periféricas. Para la mayor categoría de compromiso, en la cual deben estar afectadas más de 10 articulaciones (incluyendo al menos una articulación pequeña), las articulaciones adicionales que pueden ser consideradas para su inclusión en esta cuenta son la temporomandibular, la esternoclavicular, la acromioclavicular y otras.
Definición de las categorías serológicas
Los niveles de AcPC y de IgM-FR se suelen informar en UI. Sobre la base del límite superior normal (LSN) para la prueba del laboratorio respectivo y los análisis basados en las definiciones se pueden hacer las siguientes definiciones: negativa = ≤LSN para la prueba de laboratorio y el análisis; positivo bajo = positivo, es >LSN pero ≤ 3 veces el LSN de la las pruebas de laboratorio y análisis; positivo alto = es >3 veces LSN para la prueba de laboratorio y análisis. Cuando se dispone solamente del FR cualitativo o su nivel, por lo que el resultado puede ser positivo o negativo, los pacientes con un nivel positivo deben ser anotados como ” nivel positivo bajo para FR”. Cuando no se dispone de análisis serológicos o del rango normal para el valor informado, el resultado de esa prueba se debe considerar «negativo/normal». Los pacientes deben ser anotados solo si se dispone al menos de la información de un análisis serológico.
Definición de respuesta anormal de fase aguda
Las medidas de la respuesta de la fase aguda (PCP o VES) se califican como normal o anormal, según las normas del laboratorio local. Si el resultado de al menos una de estas dos pruebas es anormal, el paciente se clasifica como resultado anormal en la respuesta de fase aguda. Si no se cuenta con la información de un reactivo de fase aguda o de sus límites normales, el resultado de ese análisis debe considerarse negativo/normal. Para la VES, sería útil utilizar un enfoque estándar, que considerara las diferencias de edad y sexo. Los pacientes deben ser evaluados mediante puntos solamente si tienen al menos un análisis de respuesta de fase aguda disponible.
Definición de la duración de los síntomas
La duración de los síntomas se basa en el relato del paciente sobre la duración máxima de los signos o síntomas de la sinovitis (dolor, inflamación y sensibilidad), de cualquier articulación clínicamente comprometida en el momento de la evaluación (es decir, el día que se aplican los criterios). Por lo tanto, las articulaciones que los pacientes informan que han estado previamente sintomáticas pero que ya no lo están en el momento de la evaluación, debido a un tratamiento o no, no deben ser consideradas para estimar la duración de los síntomas.
Comentarios
Los nuevos criterios que aquí se presentan son la culminación de un esfuerzo de colaboración internacional y están avalados por los datos y el consenso de especialistas. Este esquema de clasificación está diseñado para contar con una forma estándar de identificación del subgrupo de individuos que se presenta con una artritis inflamatoria en las articulaciones periféricas, sin diagnóstico etiológico y para quienes el riesgo de persistencia de los síntomas o daño estructural es suficiente para considerar el tratamiento con FARME. Este es, pues, el nuevo paradigma propuesto para la entidad “AR”, y lo que es importante, no son criterios para la “AR temprana”. Los autores expresan que si hubiera una intervención que fuera a la vez infinitamente eficaz y segura y pudiera ser provista sin costo y sin molestias, entonces no habría ninguna necesidad de identificar a ese subgrupo de pacientes, ya que se ofrecería tratamiento a todos los pacientes con artritis inflamatoria. Habida cuenta de que tal intervención no existe, se justifica la búsqueda de normas de clasificación apropiadas las cuales también serán de utilidad para orientar el diagnóstico clínico. Sin embargo, es importante subrayar que los criterios tienen por objeto ser aplicados solo a los pacientes elegibles que presentan una sinovitis clínica obvia en al menos una articulación. No se deben aplicar los criterios a los pacientes con artralgia simple o a los individuos normales. No obstante, una vez que se ha determinado la sinovitis definida por la clínica o se ha documentado por el interrogatorio, para determinar el número y la distribución de las articulaciones afectadas se puede aplicar un enfoque más liberal, el cual permite la inclusión de las articulaciones sensibles o inflamadas.
La simetría no es una característica utilizada para los criterios ya que no tiene un peso independiente en cualquier fase de la obra. En la práctica, la simetría es difícil de establecer. Sin embargo, es inevitable que cuanto mayor es el número de articulaciones afectadas más elevada es la probabilidad de afectación bilateral.
El desarrollo de estos criterios nuevos se basó en diversas cohortes y fue realizado por especialistas en AR de diversas nacionalidades, mejorando la generalización de los criterios establecidos. Los criterios finales también reflejan coherencia en el dominio de la importancia, mediante el uso de dos metodologías independientes. Los sistemas de clasificación anteriores, centrados en un concepto clínico pre-identificado, tipifican la presencia de poliartritis en las pequeñas articulaciones, predominantemente simétrica, asociada a la producción de autoanticuerpos y a una elevada prevalencia de erosiones. Este fue el “estándar de oro” utilizado para elaborar las normas que podrían ser aplicadas en forma repetida para identificar a grupos homogéneos para la observación y el estudio. Los autores afirman que los nuevos criterios redefinen la AR, reflejan la esperanza colectiva de que en el futuro la AR ya no se caracterizará por la enfermedad articular erosiva y la persistencia de los síntomas, aunque estas características continuarán definiendo a la enfermedad establecida o de larga data no tratada. Ésto refleja varias cuestiones conceptuales que son relevantes en todos los ámbitos de la investigación y también en la práctica clínica.
Una vez que se ha redefinido la enfermedad, los datos epidemiológicos existentes sobre la prevalencia de la enfermedad tendrán menos importancia. En general, ésto no debería ser un motivo de gran preocupación, ya que son bien conocidas las dificultades de recopilación e interpretación de los datos epidemiológicos relacionados con la AR: las estimaciones de la prevalencia están influenciadas por los efectos del tratamiento y por lo tanto son inherentemente inestables. La prevalencia de la AR podría ser descrita como la proporción de la población que cumple con los nuevos criterios en algún momento. El problema mayor es la extrapolación de la literatura actual a los ensayos clínicos y el diseño de futuros ensayos. El grupo de trabajo recomienda que a partir de ahora, en los ensayos clínicos se apliquen estos nuevos criterios; sin embargo, los resultados de los estudios realizados con los nuevos criterios no necesariamente pueden ser directamente comparados con la extensa obra existente. En realidad, en la mayoría de los ensayos, incluso sobre AR de reciente aparición, para cumplir con los nuevos criterios se necesitan sujetos con un nivel de actividad de la enfermedad mucho mayor y a menudo se seleccionan pacientes que han sido tratados sin éxito con múltiples tratamientos anteriores. De este modo, la comparación entre los ensayos se basa mucho más en la distribución de la actividad de la enfermedad al inicio del estudio, que la suposición de que la satisfacción de los criterios conduce a la homogeneidad de los pacientes reclutados. Sin embargo, podría ser útil que mientras suceda esta transición a los nuevos s criterios, los investigadores documenten y comparen la proporción de sujetos del estudio que cumplen con los criterios de 1.987 y con los nuevos criterios de clasificación de la AR.
Hay un problema potencial relacionado con la investigación básica. Por ejemplo, los estudios sobre la asociación genética se han basado en un enfoque estandarizado para la evaluación fenotípica siguiendo los criterios de la ACR de 1.987. Estos estudios de asociación todavía se mantienen y es posible que los nuevos criterios sean fácilmente satisfechos por los participantes de dichos estudios. La AR se considera siempre un trastorno heterogéneo, y es probable que los nuevos criterios aumenten esa heterogeneidad. Así, los científicos deben tener la precaución de restringir el reclutamiento o la estratificación sobre la base de los fenotipos clínicamente importantes. Por ejemplo, aun entre los pacientes que satisfacen los criterios de 1.987, según la ppositividad o negatividad del AcPC, los pacientes diferían en sus aspectos patogénico, clínico y pronóstico. Los criterios han sido intencionalmente derivados de los casos de investigación de paciente y de cohortes de individuos con la presentación de una sinovitis inflamatoria indiferenciada nueva. Una vez clasificada, a menos que con el tiempo haya otra explicación para la sinovitis, el individuo será clasificado como portador de “AR definida”. Sin embargo, reconociendo que la AR no es una enfermedad estática, los nuevos criterios se han desarrollado de manera que puedan ser aplicados más de una vez a los pacientes, durante la evolución de sus síntomas y signos. Así, un paciente que no satisface los criterios para AR definida en la presentación inicial podría cambiar de calificación y ser considerado como AR definida en una evaluación posterior.
En lugar de desarrollar un sistema paralelo de enfermedad “establecida” o de seguir utilizando los criterios de 1.987 para tal fin, el grupo de trabajo recomienda que cuando los registros del paciente lo permitan, se asigne retrospectivamente la categoría de AR definida. Si hay antecedentes compatibles con AR definida según los nuevos criterios pero no hay registro de ello, como prueba preliminar de AR se pueden utilizar los signos radiográficos típicos de la AR destructiva característicos de la enfermedad erosiva significativa, lo que aleja la necesidad de aplicar criterios adicionales. Estas personas tendrían que ser incluidas como parte de la población total de pacientes con AR. No era tarea del grupo de trabajo definir qué se entiende por enfermedad erosiva significativa, ya sea en términos del tamaño, localización, o número de erosiones. Este acuerdo podría ser la tarea de un mayor consenso, aunque la evidencia actual sugiere que esta definición debe ser muy especificada. Así, en el futuro, se necesitarán trabajos para definir cuáles son las pruebas aceptables para que las erosiones de la AR sean consideradas “típicas” Este problema es similar a que se presentó para los criterios de 1.987 pero no va en detrimento de la utilidad de estos criterios.
El uso de los nuevos criterios debe limitarse a una población en la que no haya ninguna explicación para su sinovitis. De manera intencional, el grupo de trabajo no brindó una lista exhaustiva de los diagnósticos o los análisis que deben realizarse para excluirlos, ya que no es el propósito de los criterios de clasificación. El diagnóstico diferencial es responsabilidad del médico y dependepra de la edad y sexo del paciente, el tipo de práctica, y las variaciones en la población de referencia. Por lo tanto, la artritis de Lyme puede ser una causa frecuente de sinovitis en zonas endémicas y el análisis de Borrelia burgdorferi no sería adecuado en otros lugares. El diagnóstico diferencial está, en este contexto, inevitablemente sujeto a las diferencias en la interpretación, como lo ejemplifica el conflicto existente entre aquellos que excluyen a los pacientes con psoriasis de la clasificación. Al respecto, la importancia de una evaluación adecuada de la exclusión es evitar hacer una clasificación errónea de los pacientes con AR que de otra manera no necesitan ser tratados o la enfermedad se ha auto-limitado.
No era responsabilidad del grupo de trabajo para crear una herramienta de referencia para los médicos de atención primaria. De hecho, los criterios del ACR originales de 1.987 no fueron diseñados para tal uso. Los médicos de atención primaria y otros especialistas necesitan una herramienta fácil de utilizar para facilitar la identificación de los individuos que tienen un síndrome artrítico inflamatorio y para aquellos que deben ser derivados a un reumatólogo. El apoyo a tal esfuerzo ya se está llevando a cabo como un esfuerzo conjunto del ACR/EULAR y otros interesados importantes.
Una de las limitaciones de los nuevos criterios es que están basados en los conocimientos actuales. Pueden surgir biomarcadores genéticos, proteómicos, serológicos o de las imágenes que proporcionen una base más sólida para la estratificación del riesgo, lo que necesariamente llevará a una modificación o rectificación de los criterios. Del mismo modo, llegará el día que se cuente con biomarcadores, incluidos los estudios por imágenes, que identifiquen con mayor eficacia a los subgrupos de pacientes de alto riesgo con sinovitis. Un ejemplo pertinente de un nuevo biomarcador es el AcPC (por lo general, mediante el análisis de anticuerpos para el péptido anti-cíclico citrulinado). Basados en una detallada revisión de la literatura y su enfoque analítico para la toma de decisiones, los autores afirman que el estado del AcPC no aumenta de manera importante la capacidad de clasificar a un individuo como portador de AR, más allá de la información proporcionada por el FR cuando es positivo. Por lo tanto, el grupo de trabajo incluyó ambos marcadores (AcPC y FR) por igual en los criterios. Sin embargo, como el análisis del AcPC se hace en forma más estandarizada, puede ser necesario volver de redefinir.
Debido a que no existe un estándar de oro para el diagnóstico de AR, con el enfoque actual el puntaje de corte ≥6 es la mejor estimación, lo que requiere más estudios de validación. En realidad, como el plan de clasificación ofrece un continuum de «riesgo de desarrollar AR persistente y/o erosiva “(es decir, se asigna el riesgo o la probabilidad de desarrollar AR mediante un puntaje continuo de 0 a 100%), corresponde a los investigadores utilizar otros puntos de corte o puntos de corte múltiples para diferentes propósitos. Por ejemplo, en un ensayo clínico de un nuevo agente potencialmente tóxico, podría ser más apropiado un punto de corte más elevado, más conservador, lo que es similar a la inclusión en los ensayos clínicos de los pacientes que cumplen con los criterios pero que también tienen signos de un cierto grado de severidad. Por el contrario, un estudio de población de agregación familiar puede usar un punto de corte menos restrictivo. Como tal, hay información derivada de los puntajes en el rango 0 a 10 que puede ser utilizada para diferentes efectos en el futuro.
El grupo de trabajo deliberadamente ha denominado estos criterios, «criterios de clasificación”, en oposición a los «criterios de diagnóstico”. El objetivo es proporcionar un método estandarizado para discriminar mediante criterios uniformes a los individuos que presentan sinovitis indiferenciada del subgrupo con mayor probabilidad de artritis persistente o AR erosiva de una población, y que son candidatos a participar en ensayos clínicos y otros estudios. Estos individuos son también los que por este motivo no se benefician con el tratamiento FARME. Los criterios no quitan la responsabilidad a los médicos, especialmente enfrentados a las presentaciones poco comunes, a dictaminar un diagnóstico que podría estar en desacuerdo con la asignación obtenida utilizando los criterios. Sin embargo, se reconoce que es probable que los nuevos criterios también se utilicen como ayuda para el diagnóstico y la estadificación. Sin embargo, al igual que otros criterios de clasificación, los clínicos son capaces de hacer el diagnóstico en personas que no cumplen con los criterios de clasificación o que tiene características que no son un componente de los criterios de clasificación. A menudo, las enfermedades presentan un espectro mucho más amplio en la medicina clínica que lo que pueden captar los criterios de clasificación, cuyo propósito se limita a proporcionar un conjunto uniforme de normas según las cuales un individuo puede ser considerado portador de una entidad clínica o no. Los nuevos criterios deben ser probados en diversas situaciones clínicas. Los médicos deben informar sobre todo si hay una proporción importante de pacientes con presentaciones nuevas que no satisfacen los criterios pero para quienes no hay una razón de peso para tratar con un FARME, o que en el seguimiento desarrolla enfermedad persistente o erosiva sin un cambio en la clasificación. La validación en tres de las cohortes muestra que los criterios fueron cumplidos por el 87-97% de los pacientes en los que los médicos optaron por iniciar el tratamiento con metotrexato.
En resumen, los nuevos criterios de clasificación de ACR/EULAR para la AR presentan un nuevo enfoque con énfasis en la identificación específica de pacientes con una duración relativamente corta de los síntomas que pueden beneficiarse con la indicación de FARME al comienzo de la enfermedad o participar en ensayos clínicos de nuevos agentes terapéuticos que pueden detener el desarrollo de la enfermedad, la que actualmente satisface los criterios del ACR de 1.987.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna
Referencias Bibliográficas
  1. Scott DL, Symmons DP, Coulton BL, et al. Long-term outcome of treating rheumatoid arthritis: results after 20 years. Lancet 1987; 1 : 1108 – 11 .
  2. Mitchell DM, Spitz PW, Young DY, et al. Survival, prognosis, and causes of death in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1986; 29 : 706 – 14 .
  3. Pincus T, Callahan LF, Sale WG, et al. Severe functional declines, work disability, and increased mortality in seventy-fi ve rheumatoid arthritis patients studied over nine years. Arthritis Rheum 1984; 27 : 864 – 72 .
  4. Isomäki H. Long-term outcome of rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol Suppl 1992; 95 : 3 – 8 .
  5. Wolfe F. The natural history of rheumatoid arthritis. J Rheumatol Suppl
1996; 44 : 13 – 22 .
  1. Aho K, Heliövaara M, Maatela J, et al. Rheumatoid factors antedating clinical rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1991; 18 : 1282 – 4 .
  2. Aho K, von Essen R, Kurki P, et al. Antikeratin antibody and antiperinuclear factor as markers for subclinical rheumatoid disease process. J Rheumatol 1993; 20 : 1278 – 81 .
  3. Nielen MM, van Schaardenburg D, Reesink HW, et al. Specifi c autoantibodies precede the symptoms of rheumatoid arthritis: a study of serial measurements in blood donors. Arthritis Rheum 2004; 50 : 380 – 6 .9. Rantapää-Dahlqvist S, de Jong BA, Berglin E, et al. Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003; 48 : 2741 – 9
  4. Firestein GS. Evolving concepts of rheumatoid arthritis. Nature 2003; 423 : 356 – 61 .
  5. Smolen JS, Aletaha D, Koeller M, et al. New therapies for treatment of rheumatoid arthritis. Lancet 2007; 370 : 1861 – 74 .
  6. Bohndorf K, Schalm J. Diagnostic radiography in rheumatoid arthritis: benefi ts and limitations. Baillieres Clin Rheumatol 1996; 10 : 399 – 407 .
  7. Van der Heijde DM. Joint erosions and patients with early rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1995; 34 (Suppl 2): 74 – 8 .
  8. Plant MJ, Jones PW, Saklatvala J, et al. Patterns of radiological progression in early rheumatoid arthritis: results of an 8 year prospective study. J Rheumatol 1998; 25 : 417 – 26 .
  9. Wolfe F, Sharp JT. Radiographic outcome of recent-onset rheumatoid arthritis: a 19-year study of radiographic progression. Arthritis Rheum 1998; 41 :1571 – 82 .
  10. Machold KP, Stamm TA, Eberl GJ, et al. Very recent onset arthritis – clinical, laboratory, and radiological fi ndings during the fi rst year of disease. J Rheumatol 2002; 29 : 2278 – 87 .
  11. Bijlsma JW, Weinblatt ME. Optimal use of methotrexate: the advantages of tight control. Ann Rheum Dis 2007; 66 : 1409 – 10 .
  12. Pincus T, Yazici Y, Sokka T, et al. Methotrexate as the “anchor drug” for the treatment of early rheumatoid arthritis [review]. Clin Exp Rheumatol 2003; 21 (Suppl 31): S179 – 85 .
  13. Visser K, van der Heijde D. Optimal dosage and route of administration of methotrexate in rheumatoid arthritis: a systematic review of the literature. Ann Rheum Dis 2009; 68 : 1094 – 9 .
  14. Doan T, Massarotti E. Rheumatoid arthritis: an overview of new and emerging therapies. J Clin Pharmacol 2005; 45 : 751 – 62 .
  15. v an der Heide A , Jacobs JW, Bijlsma JW, e t al. The effectiveness of early treatment with “second-line” antirheumatic drugs. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996; 124 : 699 – 707 .
  16. Bukhari MA, Wiles NJ, Lunt M, et al. Infl uence of disease-modifying therapy on radiographic outcome in infl ammatory polyarthritis at fi ve years: results from a large observational inception study. Arthritis Rheum 2003; 48 : 46 – 53 .
  17. van Dongen H, van Aken J, Lard LR, et al. Effi cacy of methotrexate treatment in patients with probable rheumatoid arthritis: a double-blind, randomized, placebocontrolled trial. Arthritis Rheum 2007; 56 : 1424 – 32 .
  18. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classifi cation of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31 : 315 – 24 .
  19. Funovits J, Aletaha D, Bykerk V, et al. The 2010 American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism classifi cation criteria for rheumatoid arthritis: methodological report Phase l. Ann Rheum Dis 2010; 69 :1589–95.
  20. Neogi T, Aletaha D, Silman AJ, et al. The 2010 American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism Classifi cation Criteria for Rheumatoid Arthritis: Phase 2 methodological report. Arthritis Rheum 2010; 62 : 2582–91.
  21. V an der Helm-van Mil A H, Detert J, l e Cessie S, e t al. Validation of a prediction rule for disease outcome in patients with recent-onset undifferentiated arthritis: moving toward individualized treatment decision-making. Arthritis Rheum 2008; 58 : 2241 – 7 .
  22. Hyrich KL, Symmons DP, Silman AJ. OMERACT 7 Special Interest Group . Reconciling subject differences in recruitment to clinical trials and clinical practice. J Rheumatol 2005; 32 : 2475 – 6 .
  23. Huizinga TW, Amos CI, van der Helm-van Mil AH, et al. Refi ning the complex rheumatoid arthritis phenotype based on specifi city of the HLA-DRB1 shared epitope for antibodies to citrullinated proteins. Arthritis Rheum 2005; 52 : 3433 – 8 .
  24. Thabet MM, Huizinga TW, van der Heijde DM, et al. The prognostic value of baseline erosions in undifferentiated arthritis. Arthritis Res Ther 2009; 11:R155 .
  25. Aggarwal R, Liao K, Nair R, et al. Anti-citrullinated peptide antibody assays and their role in the diagnosis of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2009; 61 : 1472 – 83 .