SÁBADO, 13 DE SEPTIEMBRE DE 2008
Es todo por la enfermedad de base?, es otra causa?, o las dos cosas?
Un hombre de 50 años se presentó al hospital con fiebre, escalofrios, y debilidad generalizadas que había presentado durante 3 semanas. El también había notado dolor e inflamación en su mano derecha y codo izquierdo, pérdida de peso de 5 kg y occasional sensación de peso en abdomen superior. Dijo no tener nauseas, vómitos, diarrea, disnea o disuria.
La historia médica del paciente era notable por el antecedente de enfermedad de Still del adulto (diagnosticada hacía 20 años), hepatitis autoinmune, y diabetes mellitus inducida por corticosteroides. Su medicación incluía metotrexato 25 mg/semana, prednisona 15 mg/día, glipizida, naproxeno, ácido fólico y vitamina D. Era alérgico a la penicilina. Trabajaba como ingeniero y vivía en Michigan. No fumaba, no tomaba alcohol, ni consumía drogas ilícitas. Tenía como hobby la jardinería y no había viajado fuera de los Estados Unidos recientemente.
En el examen físico el paciente estaba pálido e ictérico. Su temperatura era de 35,6°C, la TA 78/46, la frecuencia cardiaca de 100 por minuto, y la frecuencia rspiratoria de 20 pór minuto. No tenía rash, lesiones orofaringeas o linfadenopatías. La auscultación pulmonar y cardiaca eran normales.El examen abdominal mostró un hígado de 12 cm en la línea medioclavicular; el bazo era palpable 3 cm debajo del borde costal. El examen musculoesquelético mostró inflamación en metacarpofalángicas de la mano derecha, muñeca derecha y codo izquierdo. El resto del examen era normal.
El nivel de hemoglobina era de 6,6 g/dl, volumen corpuscular medio 75,5 um3, hematocrito 19% y el recuento de blancos de 4600/mm3, las plaquetas 54000/mm3. Un análisis completo de sangre hecho 6 semanas atrás mostraba hemoglobina 11,9 g/dl, hematocrito 33%, recuento de blancos de 8400/mm3 y un recuento de plaquetas de 190000/mm3. El laboratorio mostraba: albúmina 3,1g/dl, FAL 298U/L (normal 30 a 130) ALT 106 U/L (0 a 45), AST 102 U/L (2 a 35), bilirrubina total 4,5 mg/dl. Sodio 129 meq/l, potasio 4,6 meq/l, glucosa 363 mg/dl, bicarbonato 23 meq/l, urea 45 mg/dl y creatinina 0,9 mg/dl. Los reticulocitos eran de 7,4%, haptoglobina sérica era de 1 mg/dl (normal 22 a 239) y el nivel de LDH 891 (normal de 6 a 200). La reacción de Coombs directa era positiva. El tiempo de protrombina era de 14,0 segundos y el RIN de 1,3. La PCR de 19 mg/dl (normal 0 a 0,6), y la ferritina sérica 4240 ng/ml (normal de 18 a 320). El análisis de sangre periférica mostró burr cells y ovalocitos; el conteo de plaquetas era bajo sin evidencias de grumos plaquetarios. No se observaban esferocitos. La electroforesis de hemoglobina y la Rx de tórax fueron normales.
El paciente fue admitido al hospital y recibió una transfusión de sangre. Se le administró dosis de stress de corticosteroides, con un mejoramiento sustancial de los síntomas de poliartritis. Los niveles de glucemia fueron controlados con insulina. Los cultivos de sangre fueron positivos para Salmonella entérica serotipo typhimurium. Se comenzó tratamiento con levofloxacina y aztreonam.
Un ecocardiograma transtorácico reveló que la función sistólica y las cámaras cardiacas estaban normales; no había disfunción valvular, evidencia de vegetaciones o derrame pericárdico. La condición del paciente mejoró con antibióticos y la fiebre desapareció. Sin embargo continuó presentando episodios de taquicardia sinusal. Análisis de líquido sinovial no fueron llevados a cabo, ya que la poliartritis se consideró un brote de la enfermedad de Still, y la misma respondió a los corticosteroides en dosis antistress.
Una TAC toracoabdominopelviana fue realizada en la búsqueda del origen de la bacteriemia.
Cual es el diagnóstico?
La TAC reveló múltiples ganglios linfáticos periaórticos izquierdos el mayor de los cuales medía 10 mm de diámetro. Localizado caudalmente a esos ganglios había un aneurisma sacular de 1,9 cm por 1,6 cm en el margen aórtico posterior. En el músculo psoas a
dyacente había había una colección líquida con anillo de realce de 2,2 cm por 1,2 cm que estaba contiguo con la adventicia aórtica (Figura 1). Había también una leve esplenomegalia. Había signos de placas ateroscleróticas en ambas arterias ilíacas internas pero no había evidencias de aterosclerosis en la pared aórtica.
La aortografía mostró un aneurisma aórtico sacular localizado un cm por debajo de emergencia de la mesentérica superior (Figura 2) El paciente fue llevado inmediatamente a la sala de cirugía y el examen intraoperatorio de la aorta confirmó el aneurisma. En la región posterolateral un área de la aorta estaba completamente degenerada y se había formado un seudoaneurisma. El aneurisma fue resecado y un absceso del iliopsoas fue drenado. Los cultivos de la pared aórtica resecada mostraron crecimiento de S typhimurium. No había evidencias de aterosclerosis en la pared aórtica. Los síntomas del paciente se re
solvieron después de la cirugía. El tratamiento con levofloxacina fue continuado por 6 semanas. Cinco meses después de la admisión el paciente se sentía bien habiendo regresado a su trabajoComentario:Salmonella es una bacteria Gram (-) anaerobia facultativa que tiene una amplia distribución en la naturaleza. S typhi y paratyphi causan fiebre tifoidea, mientras que otros organismos, que pertenecen a un grupo mayor de salmonellas de serotipo no tifoídicas causan enfermedad gastrointestinal. Entre las salmonellas no typhoidicas S typhimurium es la mas común. La infección humana con salmonellas no tifoídicas es típicamente adquirida por ingestión de alimentos contaminados. A pesar del mejoramiento en el procesamiento de los alimentos y nuevas medidas de control sanitario, la infección por salmonella permanece siendo un problema aún en paises del primer mundo. En los EE UU por ejemplo se denuncian 2 millones de casos por año.
Mientras que la mayoría de las infecciones por salmonellas no tifoídicas se manifiestan por cuadros de gastroenteritis autolimitados, hay un 5% de los pacientes que desarrollan bacteriemia. En algunos casos, la infección gastrointestinal inicial puede ser subclínica. La bacteriemia ocurre preferentemente en pacientes con algún grado de inmunocompromiso tales como aquellos en los extremos de la vida o aquellos con diabetes, cancer , HIV positivos , o aquellos que toman medicación inmunosupresora. Cuando ocurre la bacteriemia, las manifestaciones extraintestinales pueden incluir osteomielitis, formación de abscesos y meningitis. Además, la salmonella puede adherirse a las superficies endoteliales produciendo así infecciones cardiovasculares, tales como endocarditis y endarteritis. Aunque los vasos ateroscleróticos son más susceptibles a la adhesión bacteriana, la infección de superficies normales puede ocurrir. Los microorganismos pueden infectar aneurismas preexistentes o placas ateroscleróticas conduciendo a la necrosis de la pared arterial y rápida formación de aneurisma. El sitio mas frecuentemente afectado es la aorta abdominal infrarrenal. El factor de riesgo más importante para endarteritis infecciosa, además de la aterosclerosis incluye diabetes mellitus e inmunosupresión.
La infección cardiovascular (con una leve predominancia por la endarteritis) desarrolla en aproximadamente en 25% de las bacteriemias por salmonella. En una revisión de 140 casos, el promedio de edad de los pacientes que desarrollaron aortitis por salmonella fue de 61 años. La mayoría de los pacientes tienen inicialmente una condición indolente: fiebre, dolor abdominal, lumbalgia, y leucocitosis como manifestaciones. El diagnóstico de aortitis por salmonella debe ser considerado en todo paciente adulto con bacteriemia por salmonella, particularmente en ausencia de síntomas gastrointestinales asociados. La TAC con contraste es considerada el método de imagen de elección. Los hallazgos que sugieren el diagnóstico incluyen aneurisma sacular, gas en el saco aneurismático y densidad líquida o de partes blandas periaórtica. La endarteritis infecciosa tiene un muy mal pronóstico, que es el resultado de la alta tasa de fallos de la terapia médica sola. El tratamiento usualmente requiere resección quirúrgica y un prolongado curso de antibióticos.
El diagnóstico de este paciente fue todo un desafío debido a que estuvieron ausentes los síntomas que podrían haber orientado al mismo como dolor abdominal, lumbalgia y leucocitosis. El antecedente de enfermedad de Still complicó aún más el proceso diagnóstico. La fiebre, el patrón de poliartritis, la presencia de esplenomegalia, y el alto nivel de ferritina sérica son típicamente los síntomas de un brote de enfermedad de Still y llevaron a los médicos que asistieron a este paciente a pensar en una exacerbación de la enfermedad de base en vez de un cuadro infeccioso asociado. Asimismo está descripto en la bibliografía exacerbación de síntomas de enfermedad de Still por un cuadro infeccioso, especialmente de la vía aerea superior. Más aún, la poliartritis de este paciente respondió rápidamente a dosis antistress de corticoides, antes de que el tratamiento antibiótico fuera comenzado. Lamentablemente no se tomaron muestras del líquido sinovial cuyos resultados hubieran sido apropiados para descartar artritis séptica.
Los hallazgos hematológicos tales como la anemia tienen explicaciones probablemente multifactoriales. Además de la hemólisis, las causas probables son: filtración perianeurismática, anemia de los trastornos crónicos y sepsis. El antecedente de enfermedad de Still del adulto y hepatitis autoinmune aumenta la probabilidad de anemia hemolítica autoinmune. La trombocitopenia puede haber estado relacionada a la sepsis aunque el consumo inmunomediado podría ser otra explicación.
Este caso pone en evidencia la importancia de la búsqueda diligente de infección en pacientes con enfermedades reumáticas antes de atribuir la enfermedad sistémica a un brote de la enfermedad de base. Así, la infección es la primer causa de muerte en muchas de las enfermedades sistémicas autoinmunes como la enfermedad de Still. En la mayoría de los casos el tratamiento del supuesto brote de la enfermedad reumática debe ser diferido hasta que la infección se haya descartado. Esto es especialmente importante debido a que las enfermedades autoinmunes son usualmente tratadas con inmunosupresores. Y una vez que la infección se haya confirmado, es de suma importancia la necesidad de rutinariamente pesquisar el origen de la misma, cosa que es una obviedad especialmente tratándose de especies de salmonella
Fuente:Department of Internal Medicine, University of Michigan; the Ann Arbor Veterans Affairs Health Services Research; and the Patient Safety Enhancement Program, Ann Arbor Veterans Affairs Medical Center and the University of Michigan Health System (S.S.) — all in Ann Arbor; and the Department of Medicine, University of Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma City
La historia médica del paciente era notable por el antecedente de enfermedad de Still del adulto (diagnosticada hacía 20 años), hepatitis autoinmune, y diabetes mellitus inducida por corticosteroides. Su medicación incluía metotrexato 25 mg/semana, prednisona 15 mg/día, glipizida, naproxeno, ácido fólico y vitamina D. Era alérgico a la penicilina. Trabajaba como ingeniero y vivía en Michigan. No fumaba, no tomaba alcohol, ni consumía drogas ilícitas. Tenía como hobby la jardinería y no había viajado fuera de los Estados Unidos recientemente.
En el examen físico el paciente estaba pálido e ictérico. Su temperatura era de 35,6°C, la TA 78/46, la frecuencia cardiaca de 100 por minuto, y la frecuencia rspiratoria de 20 pór minuto. No tenía rash, lesiones orofaringeas o linfadenopatías. La auscultación pulmonar y cardiaca eran normales.El examen abdominal mostró un hígado de 12 cm en la línea medioclavicular; el bazo era palpable 3 cm debajo del borde costal. El examen musculoesquelético mostró inflamación en metacarpofalángicas de la mano derecha, muñeca derecha y codo izquierdo. El resto del examen era normal.
El nivel de hemoglobina era de 6,6 g/dl, volumen corpuscular medio 75,5 um3, hematocrito 19% y el recuento de blancos de 4600/mm3, las plaquetas 54000/mm3. Un análisis completo de sangre hecho 6 semanas atrás mostraba hemoglobina 11,9 g/dl, hematocrito 33%, recuento de blancos de 8400/mm3 y un recuento de plaquetas de 190000/mm3. El laboratorio mostraba: albúmina 3,1g/dl, FAL 298U/L (normal 30 a 130) ALT 106 U/L (0 a 45), AST 102 U/L (2 a 35), bilirrubina total 4,5 mg/dl. Sodio 129 meq/l, potasio 4,6 meq/l, glucosa 363 mg/dl, bicarbonato 23 meq/l, urea 45 mg/dl y creatinina 0,9 mg/dl. Los reticulocitos eran de 7,4%, haptoglobina sérica era de 1 mg/dl (normal 22 a 239) y el nivel de LDH 891 (normal de 6 a 200). La reacción de Coombs directa era positiva. El tiempo de protrombina era de 14,0 segundos y el RIN de 1,3. La PCR de 19 mg/dl (normal 0 a 0,6), y la ferritina sérica 4240 ng/ml (normal de 18 a 320). El análisis de sangre periférica mostró burr cells y ovalocitos; el conteo de plaquetas era bajo sin evidencias de grumos plaquetarios. No se observaban esferocitos. La electroforesis de hemoglobina y la Rx de tórax fueron normales.
El paciente fue admitido al hospital y recibió una transfusión de sangre. Se le administró dosis de stress de corticosteroides, con un mejoramiento sustancial de los síntomas de poliartritis. Los niveles de glucemia fueron controlados con insulina. Los cultivos de sangre fueron positivos para Salmonella entérica serotipo typhimurium. Se comenzó tratamiento con levofloxacina y aztreonam.
Un ecocardiograma transtorácico reveló que la función sistólica y las cámaras cardiacas estaban normales; no había disfunción valvular, evidencia de vegetaciones o derrame pericárdico. La condición del paciente mejoró con antibióticos y la fiebre desapareció. Sin embargo continuó presentando episodios de taquicardia sinusal. Análisis de líquido sinovial no fueron llevados a cabo, ya que la poliartritis se consideró un brote de la enfermedad de Still, y la misma respondió a los corticosteroides en dosis antistress.
Una TAC toracoabdominopelviana fue realizada en la búsqueda del origen de la bacteriemia.
Cual es el diagnóstico?
La TAC reveló múltiples ganglios linfáticos periaórticos izquierdos el mayor de los cuales medía 10 mm de diámetro. Localizado caudalmente a esos ganglios había un aneurisma sacular de 1,9 cm por 1,6 cm en el margen aórtico posterior. En el músculo psoas a
dyacente había había una colección líquida con anillo de realce de 2,2 cm por 1,2 cm que estaba contiguo con la adventicia aórtica (Figura 1). Había también una leve esplenomegalia. Había signos de placas ateroscleróticas en ambas arterias ilíacas internas pero no había evidencias de aterosclerosis en la pared aórtica.La aortografía mostró un aneurisma aórtico sacular localizado un cm por debajo de emergencia de la mesentérica superior (Figura 2) El paciente fue llevado inmediatamente a la sala de cirugía y el examen intraoperatorio de la aorta confirmó el aneurisma. En la región posterolateral un área de la aorta estaba completamente degenerada y se había formado un seudoaneurisma. El aneurisma fue resecado y un absceso del iliopsoas fue drenado. Los cultivos de la pared aórtica resecada mostraron crecimiento de S typhimurium. No había evidencias de aterosclerosis en la pared aórtica. Los síntomas del paciente se re
solvieron después de la cirugía. El tratamiento con levofloxacina fue continuado por 6 semanas. Cinco meses después de la admisión el paciente se sentía bien habiendo regresado a su trabajoComentario:Salmonella es una bacteria Gram (-) anaerobia facultativa que tiene una amplia distribución en la naturaleza. S typhi y paratyphi causan fiebre tifoidea, mientras que otros organismos, que pertenecen a un grupo mayor de salmonellas de serotipo no tifoídicas causan enfermedad gastrointestinal. Entre las salmonellas no typhoidicas S typhimurium es la mas común. La infección humana con salmonellas no tifoídicas es típicamente adquirida por ingestión de alimentos contaminados. A pesar del mejoramiento en el procesamiento de los alimentos y nuevas medidas de control sanitario, la infección por salmonella permanece siendo un problema aún en paises del primer mundo. En los EE UU por ejemplo se denuncian 2 millones de casos por año.Mientras que la mayoría de las infecciones por salmonellas no tifoídicas se manifiestan por cuadros de gastroenteritis autolimitados, hay un 5% de los pacientes que desarrollan bacteriemia. En algunos casos, la infección gastrointestinal inicial puede ser subclínica. La bacteriemia ocurre preferentemente en pacientes con algún grado de inmunocompromiso tales como aquellos en los extremos de la vida o aquellos con diabetes, cancer , HIV positivos , o aquellos que toman medicación inmunosupresora. Cuando ocurre la bacteriemia, las manifestaciones extraintestinales pueden incluir osteomielitis, formación de abscesos y meningitis. Además, la salmonella puede adherirse a las superficies endoteliales produciendo así infecciones cardiovasculares, tales como endocarditis y endarteritis. Aunque los vasos ateroscleróticos son más susceptibles a la adhesión bacteriana, la infección de superficies normales puede ocurrir. Los microorganismos pueden infectar aneurismas preexistentes o placas ateroscleróticas conduciendo a la necrosis de la pared arterial y rápida formación de aneurisma. El sitio mas frecuentemente afectado es la aorta abdominal infrarrenal. El factor de riesgo más importante para endarteritis infecciosa, además de la aterosclerosis incluye diabetes mellitus e inmunosupresión.
La infección cardiovascular (con una leve predominancia por la endarteritis) desarrolla en aproximadamente en 25% de las bacteriemias por salmonella. En una revisión de 140 casos, el promedio de edad de los pacientes que desarrollaron aortitis por salmonella fue de 61 años. La mayoría de los pacientes tienen inicialmente una condición indolente: fiebre, dolor abdominal, lumbalgia, y leucocitosis como manifestaciones. El diagnóstico de aortitis por salmonella debe ser considerado en todo paciente adulto con bacteriemia por salmonella, particularmente en ausencia de síntomas gastrointestinales asociados. La TAC con contraste es considerada el método de imagen de elección. Los hallazgos que sugieren el diagnóstico incluyen aneurisma sacular, gas en el saco aneurismático y densidad líquida o de partes blandas periaórtica. La endarteritis infecciosa tiene un muy mal pronóstico, que es el resultado de la alta tasa de fallos de la terapia médica sola. El tratamiento usualmente requiere resección quirúrgica y un prolongado curso de antibióticos.
El diagnóstico de este paciente fue todo un desafío debido a que estuvieron ausentes los síntomas que podrían haber orientado al mismo como dolor abdominal, lumbalgia y leucocitosis. El antecedente de enfermedad de Still complicó aún más el proceso diagnóstico. La fiebre, el patrón de poliartritis, la presencia de esplenomegalia, y el alto nivel de ferritina sérica son típicamente los síntomas de un brote de enfermedad de Still y llevaron a los médicos que asistieron a este paciente a pensar en una exacerbación de la enfermedad de base en vez de un cuadro infeccioso asociado. Asimismo está descripto en la bibliografía exacerbación de síntomas de enfermedad de Still por un cuadro infeccioso, especialmente de la vía aerea superior. Más aún, la poliartritis de este paciente respondió rápidamente a dosis antistress de corticoides, antes de que el tratamiento antibiótico fuera comenzado. Lamentablemente no se tomaron muestras del líquido sinovial cuyos resultados hubieran sido apropiados para descartar artritis séptica.
Los hallazgos hematológicos tales como la anemia tienen explicaciones probablemente multifactoriales. Además de la hemólisis, las causas probables son: filtración perianeurismática, anemia de los trastornos crónicos y sepsis. El antecedente de enfermedad de Still del adulto y hepatitis autoinmune aumenta la probabilidad de anemia hemolítica autoinmune. La trombocitopenia puede haber estado relacionada a la sepsis aunque el consumo inmunomediado podría ser otra explicación.
Este caso pone en evidencia la importancia de la búsqueda diligente de infección en pacientes con enfermedades reumáticas antes de atribuir la enfermedad sistémica a un brote de la enfermedad de base. Así, la infección es la primer causa de muerte en muchas de las enfermedades sistémicas autoinmunes como la enfermedad de Still. En la mayoría de los casos el tratamiento del supuesto brote de la enfermedad reumática debe ser diferido hasta que la infección se haya descartado. Esto es especialmente importante debido a que las enfermedades autoinmunes son usualmente tratadas con inmunosupresores. Y una vez que la infección se haya confirmado, es de suma importancia la necesidad de rutinariamente pesquisar el origen de la misma, cosa que es una obviedad especialmente tratándose de especies de salmonella
Fuente:Department of Internal Medicine, University of Michigan; the Ann Arbor Veterans Affairs Health Services Research; and the Patient Safety Enhancement Program, Ann Arbor Veterans Affairs Medical Center and the University of Michigan Health System (S.S.) — all in Ann Arbor; and the Department of Medicine, University of Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma City
No hay comentarios:
Publicar un comentario