Mujer de 73años con pùrpura vasculitica,polineuropatia y compromiso renal

Mujer de 73 años con púrpura vasculítica polineuropatía y compromiso renal

Paciente de 73 años que consulta por edema y púrpura en miembros inferiores. La enfermedad había comenzado 2 meses antes cuando notó que en las últimas horas de la tarde aparecía edema bimaleolar importante. Al cabo de algunos días se agregan parestesias distales en ambos miembros inferiores, artralgias inespecíficas en pequeñas articulaciones de manos, muñecas, rodillas y lesiones elevadas de aspecto purpúrico en la misma localización por lo que consulta a su médico de cabecera.
En ese momento se objetiva una paciente con buen estado general pero que refería intensa astenia de 2 meses de evolución. Refería haber tenido hacía 4 años un cuadro diagnosticado de eritema nodoso en miembros inferiores que evolucionó bien con esteroides y Aines, pero sin demostrarse en ese momento una causa asociada. También refería ser hipertensa de moderada a severa tratada con Ramipril 5 mg, Atenolol 50 mg y Amlodipina 5 mg.
Era madre de 1 hija sana y no había antecedentes familiares de importancia. Se había desempeñado como ama de casa toda su vida.
En el examen físico se observaba edema en miembros inferiores que dejaba fóvea, lesiones purpúricas palpables de tipo petequial en ambos miembros inferiores. No se detectaron alteraciones en el examen neurológico además de ausencia del reflejo aquiliano bilateralmente a pesar de que la paciente se quejaba de parestesias y disestesias muy molestas que a veces impedían el sueño, en ambos miembros inferiores de localización distal a las rodillas.
El laboratorio mostraba según la paciente una anemia que fue estudiada por hematología se interpretó como “anemia de los trastornos crónicos” relacionada con proceso inflamatorio, infeccioso o vasculítico, leucocitos 9800 con fórmula normal, TGO 190 TGP 240, VSG 55 mm, creatinina 0,8mg% , urea 35 mg%, FAN+ 1/1280 patrón moteado, Anti DNA neg, Latex AR neg, Anti RO (SS-A) y Anti LA(SS-B) negativos, Anticentrómero neg, Anti Jo neg, ANCA p positivo 1/160,C3 1353(90-180) C4 23(10-40) CH50 32(25-50) Anti DNA 172(<200), TSH 7,1. Sedimento de orina: campo cubierto de eritrocitos dismórficos, cilindros hialinos y glóbulos de grasa.
Se medicó con Levotiroxina 50 ug y Metilprednisona 60 mg descendiendo rápidamente la dosis a 10 mg, con lo cual obtuvo alivio sintomático y desaparición de las lesiones purpúricas.
Al cabo de 3 meses la paciente suspende los corticoides por su cuenta notando nuevamente la aparición de edema importante en miembros inferiores, así como púrpura de tipo petequial en miembros inferiores por lo que decide consultar.
En la consulta se observaba una paciente en buen estado general que refería astenia importante, artralgias generalizadas y edema en miembros inferiores con, exantema purpúrico de tipo petequial en ambos miembros inferiores. Estas últimas lesiones tenían, algunas de ellas un borde sobreelevado(púrpura palpable).
Se realizaron nuevos análisis de laboratorio que siguieron mostrando alteraciones en el hepatograma por lo que se le solicitó investigación de virus hepatotropos. Hbs Ag neg, HBc IgG NEG, investigac de HCV positivo, con RNA viral positivo por PCR en títulos altos > 11 (índice de positividad <1). Investigación de virus de Epstein Barr y CMV negativos.
Un nuevo test para FR fue positivo por lo que se solicitó la investigación de Crioglobulinas siendo estas últimas positivas.
Se interpretó el cuadro com Crioglobulinemia Mixta Esencial secundaria a infección HCV

CRIOGLOBULINEMIA
Las Crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan en forma reversible a bajas temperaturas
Clásicamente se clasificaron en tres tipos:
1) Tipo I o Crioglobulinemia simple generalmente una IgM monoclonal aunque puede ser menos frecuentemente una IgG IgA o cadenas livianas.
2) TipoII y III o Crioglobulinemia Mixta que contienen generalmente Factor Reumatoideo(usualmente una IgM) y raramente IgG o IgA. Esos Factores Reumatoideos forman complejos con la porción cristalizable(Fc) de una IgG

Las Crioglobulinemias también pueden ser clasificadas basándose en la asociación del síndrome con la enfermedad de base. Cuando no hay asociación con ninguna enfermedad de base ha sido conocida como CrioglobulinemiaEsencial o Idiomática. Sin embargo el descubrimiento de la cercana asociación entre Virus de Hepatitis C y Crioglobulinemia ha puesto dudas sobre el término de Crioglobulinemia Mixta Esencial, ya que todo este grupo de entidades serían en la actualidad consecuencia de la infección por el HCV. Las Crioglobulinemias asociadas con enfermedades particulares(trastornos Linfoproliferativos, enfermedades autoinmunes, enfermedades infecciosas), son conocidas como Crioglobulinemias Secundarias.
El mecanismo de crioprecipitación es mal comprendido pero la precipitación de estas proteinas produciría daño vasculítico. Algunas secuelas de la Crioglobulinemia es considerada relacionada a enfermedad por inmunocmplejos(vg Glomerulonefritis, Vasculitis crónica). Otras secuelas están relacionadas con la crioprecipitación, “taponaje” o trombosis, de pequeñas arterias y capilares en las extremidades(gangrena), o en los glomerulos(fallo renal agudo). Grandes crioproteinas circulantes pueden conducir al Síndrome de Hiperviscosidad)
La Crioglobulinemia Tipo I puede resultar en Hiperviscosidad debido a altos niveles de crioglobulinasmonoclonales circulantes conduciendo a obstrucción de los vasos. La concentración puede alcanzar 8g/L. Además puede haber daño no obstructivo, ocasionado por deposición de inmunocomplejos y vasculitis subsecuente.
La Crioglobulinemias Tipo II y III están asociadas con estados inflamatorios crónicos como el LES, Sjogren e infección viral por HCV. En estos trastornosLa fracción IgGes siempre policlonal con con IgM monoclonal (TipoII) o policlonal (Tipo III)
Las manifestaciones clínicas asociadas con la Crioglobulinemia TipoI , están relacionadas con la Hiperviscosidad y la Trombosis e incluyen Raynaud con ulceración digital, retinal, hemorragias severas, acrocianosis, livedo reticularis y trombosis arterial.
Las manifestaciones asociadas a la Crioglobulinemia Tipo II y III incluyen compromiso articular(usualmente artralgias de interfalanficas proximales, metacarpofalangicas, rodillas tobillos) fatiga, mialgias, enfermedad renal por complejos inmunes, vasculitis cutaneas y neuropatía periférica. Todo lo que tenía nuestra paciente. El compromiso renal es la mas seria manifestación y casi siempre obedece a una Glomerulonefritis Membranoproliferativa.
La Clásica tríada de Meltzer (purpura, artralgia, y debilidad) fue descripta por Mltzer y Franklin en 1966 se ve en el 25 a 30% de los pacientes con Crioglobulinemia Tipo II o III
En el Laboratorio la muestra de sangre debe ser tomada a 37ºC sin anticoagulantes, permitir que la sangre coagule antes de remover el suero con centrifugación a 37ºC. Luego se coloca el suero entubo a 4ºC y se incuba un tiempo variable, que en el caso de la Crioglobulinemia TipoI será de 24 hs o has ta 7 dias en el caso de las Crioglobulinemia tipo III).
La eritrosedimentación elevada puede ser por la formación de rouleaux. Puede haber hipocomplementemia
La presencia de FAN y otras manifestaciones de autoinmunidad es un fenómeno muy conocido en la Hepatitis C asi como la presncia de ANCA p.
El tratamiento es el de la enfermedad de base , asi com evitar la precipitación de las Crioglobulinas para evitar su efecto obstructivo e inflamatorio.
Los AINES se pueden usar en pacientes con artralgias y fatiga, y los inmunosupresores(corticoides, ciclofosfamida o azatioprina) están indicados cuando hay evidencia de compromiso orgánico tal como vasculitis, enfermedad renal progresiva, trastornos neurológicos o manifestaciones dérmicas severas. La plasmaféresis se indica en complicaciones que ponen en peligro la vida como crioprecipitación o hiperviscosidad. El PEG Interferon alfa combinado con Rivabirina ha demostrado eficacia en pacientes con Crioglobulinemia asociada a Hepatitis C. Pequeños ensayos con Rituximab (Ac monoclonal quimérico anti CD20), ha mostrado efectividad
Nuestra paciente tuvo una mejoría espontánea en el seguimiento. No se llevó a cabo biopsia hepática por tratarse de una paciente de mas de 70 años. La actividad inflamatoria hepática ha permanecido silente desde el punto de vista de laboratorio, y mejoraron concomitantemente las lesiones de piel asi com el compromiso renal. Nunca se vió afectada la función renal y el clearence de creatinina fue siempre normal para la edad. El sedimento de orina se normalizó y la única manifestación que ha persistido en el tiempo luego de 4 años de seguimiento es la neuropatía periférica

ARTRITIS INTERMITENTE

ARTRITIS INTERMITENTE

Paciente de 26 años, sexo femenino, que consultó por haber presentado artritis de rodilla.
Antecedentes de hipotiroidismo en tto con T4, 1 embarazo con parto normal. Sin antecedentes familiares de importancia.
EA: la paciente refiere que desde hace 8 años sufre cuadros de artritis franca de una u otra rodilla, con marcado dolor y notable tumefacción y rubor, que duran aproximadamente 3 días acompañado de rigidez matinal y que ceden generalmente con AINES IM que le dan en la guardia del Hospital Municipal de Tandil. Estos cuadros se repetían en dos oportunidades por año, pero últimamente los brotes se repiten cada 3 meses aprox. En forma esporádica presenta lumbalgia.
Al exámen, llama la atención la facies con labios afinados y nariz afilada, con leve exoftalmos.
No presentaba artritis al exámen físico. No Raynaud, sin lesiones en piel. No existen anormalidades al exámen respiratorio.
Se solicitó rx de Fergusson, de rodillas y de columna dorsolumbar que fueron normales.
LABO: HTO 39, BL 8700, CON FÓRMULA CONSERVADA, FAN-, ERS 86 mm 1h, LATEX-, PCR-, Proteinograma normal. Orina completa normal.
Cuando trajo éstos resultados refiere haber presentado otro cuadro de artritis de rodilla, de comienzo nocturno, acompañado de rigidez al levantarse. Cedió al 2do día con AINES IM.
El exámen físico tampoco mostró esta vez artritis, aunque se notaba inestabilidad articular de rodillas.
Se solicitaron HIV, y Huddleson que fueron -. ERS 72.
Con diagnóstico presuntivo de Reumatismo Palindrómico se inició tto con Hidroxicloroquina 400 mg/día.
Se solicitó RMN de ambas rodillas.
Gustavo Rabazzano

Varon de 22años con fiebre prolongada y sintomatologia respiratoria

Varón, 22 años de edad.
Comienza en el mes de Octubre de 2007 con cuadro de malestar general, pérdida de peso y fiebre.
Antecedentes: pansinusitis de larga evolución que requirió tratamiento antibiótico y antihistamínicos en varias oportunidades. Broncoespasmo generalizado
Rx de tórax: proceso infiltrativo parenquimatoso pulmonar en lóbulo superior derecho, con modificación del hilio correspondiente. Rx de senos paranasales: ocupación casi completa de senos maxilares, celdillas etmoidales y senos frontales, con participación de la región media y superior de las fosas nasales. Inicia tratamiento con Ceftriaxona. Hto 46%, Hb 15.1%, Gb 15300 (N 49%, L 20%, Eo 26% -3978-, Mo 5%).VSG 84 mm. Hepatograma sp. Orina sp. HIV neg. Esputo:positivo para BAAR escasa cantidad. Inicia tratamiento antituberculoso con 4 drogas (diciembre de 2007). Cinco días después del inicio del tratamiento presenta episodio de precordalgia y taquicardia. ECG: complejos de bajo voltaje. Ecocardiograma : derrame pericárdico leve a moderado, por lo que se decide internación para control evolutivo.
1ª Internación (11/12/07) Se presenta afebril en todos los controles. Se interpreta el derrame como secundario a patología de base (TBC). Se inicia tratamiento con corticoides por vía parenteral con buena respuesta. Se externa al paciente, que continúa con tratamiento específico y disminución gradual de corticoterapia. Ecocardiograma control 18/12/2007: normal. GB 11600 (Eos 24% -2784) Artritest + 1/128. ASTO 166 (VN 250) Rx de tórax (08/01/2008): sin evidencias radiológicas de alteraciones pleuropulmonares. Silueta cardiaca dentro de límites normales. VSG 67 mm. Rose Ragan + 1/32. Anti ADN nativo negativo.
Ecocardiograma (15/01/08): derrame pericárdico anteroposterior de leve a moderado, sin efectos hemodinámicos.
Evoluciona con nuevos episodios de fiebre a lo que se suma rinorrea mucopurulenta.
TAC de senos paranasales: pansinusitis y lesiones polipoideas, por lo que se inicia tratamiento con Amoxicilina-Clavulánico vía oral.
Evoluciona con intolerancia digestiva y vómitos incoercibles, decidiéndose su internación para tratamiento por vía parenteral.
2ª Internación (18/01/2008. Al examen físico de ingreso presenta: Temp 37.8 ºC , TA 100/60, Fc 110, Fr 20 costo abdominal. Ortopnea (4 almohadas). Ingurgitación yugular sin colapso. Sibilancias generalizadas y rales crepitantes en base derecha.
Inicia tratamiento con Amoxicilina-clavulánico vía parenteral. Rx de tórax pequeño derrame en seno costofrénico posterior y lateral izquierdo.
Lesiones purpúricas no palpables en miembro superior izquierdo y cuello (plaquetas 300.000). Se eleva dosis de Deltisona B a 40 mg, con involución de las lesiones purpúricas, disminución del derrame pericárdico. Cultivo de BAAR negativo. Continúa tratamiento para TBC. Al intentar bajar dosis de corticoides repite episodio de sinusitis y el derrame pericárdico por lo que se interna.
3ª Internación: (23/03/08). Se realiza punción pericárdica, extrayéndose 190 ml de líquido amarillo, turbio. Fisicoquímico: Ph 7.5, densidad 1015. Glucosa 75, proteínas 6.4, LDH 1144, leucocitos 10700 (N87%), Col 141, Triglicéridos 23. ADA resultado pendiente. Cultivo de líquido pericárdico: negativo. Anatomía patológica: líquido hemorrágico e inflamatorio agudo con abundantes neutrófilos y piocitos. No es posible evaluar células epiteliales. Hudlesson negativa. P Bunnell negativa. HBV y HCV negativo. ANCA p y c negativo. Anti Ssa (Ro) negativo. Anti SSb (La) negativo. Anti RNP negativo. Anti Sm negativo. Presenta nódulos subcutáneos dolorosos, pruriginosos, migratrices en epitróclea de brazo izquierdo, abdomen y ambas manos y exantema macular en ambas manos.
Diagnósticos presuntivos:
1) Churg-Strauss. 2) Síndrome Hipereosinofílico primario. 3) Síndrome Hipereosinofílico secundario (fármacos, parasitosis sistémicas, etc) Se deriva a Hospital de Clínicas para completar evaluación diagnóstica(07/04/08). En dicho establecimiento se realiza TAC torazo abdomino pelviana con contraste ev: incremento de septos interlobulillares en forma parcheada a predominio de bases, múltiples formaciones adenopáticas que ocupan mediastino y axila derecha. Importante derrame pericárdico con dilatación de VCS. Resto sp Ecocardiograma (7/4/2008):Cavidades de diámetros y espesores conservados. Motilidad paradojal del septum interventricular. Función sistólica de ambos ventrículos conservada.Válvulas sin alteraciones morfológicas. Derrame pericárdico moderado a severo sin signos de taponamiento. Espirometría (7/4/2008): VEF/CVF 94% VEF1 68% - (9%) CVF 72% - (14%) Citometría de flujo (10/4/2008): 86% de la muestra población leucocitaria 12% población linfocitaria 4% monolitos 1% precursores 69% población mieloide granular madura e inmadura. Conclusión: no se observan linfocitos atípicos. PAMO y biopsia de MO (10/4/2008): Medula ósea con celularidad global del 70%. Presencia de las tres series hematopoyéticas, con desviación a la izquierda. Numerosos elementos en cayado, megacariocitos polilobulados y maduros en proporciones conservadas. Ausencia de granulomas. No se identifican fenómenos vasculíticos. No se identifican depósitos de hierro con la técnica de Perls. Medulograma (15/4/2008): Relación mieloeritroide 1:1.Presentes todos los estadios madurativos. Aumento de precursores eosinofílicos. Hiperplasia eritroide. Fibrobroncoscopía (11/04/2008): Cuerdas vocales móviles. Carina firme y móvil. Árbol bronquial derecho e izquierdo sin lesiones endoscópicas. Se realiza BAL, procedimiento bien tolerado. Se remiten BAL y BTB para directo y cultivo para micobacterias y hongos. BAL: tinción de papanicolaou. 90% macrófagos, 1% células cilíndricas, 8% linfocitos, 1% PMN. Lavado bronquial: técnicas de papanicolaou. Abundantes células cilíndricas aisladas y en grupo con cambios reactivos, numerosos macrófagos alveolares y linfocitos. BTB: fragmentos de pared bronquial revestidos por epitelio respiratorio con aumento de células caliciformes y espacios alveolares ocupados por numerosos hematíes y leve de fibrosis de los tabiques. Coproparasitológico: negativo. Hemoaglutinación para Chagas (22/4/2008): negativo. IFI para Chagas (22/04/2008): negativo. Proteína C reactiva: positiva. Sondeo duodenal (23/4/2008): regular cantidad de quistes de entamoeba histolítica y coli, escasa cantidad de quistes de giardia intestinalis.
IgE : 378 UI/ml (adultos valor menor a 150 indica atopía poco probable
Tratamiento. Se inicia tratamiento con Deltisona 60 mg día, evolucionando con disminución del derrame pericárdico y disminución de eosinófilos. Se suspendieron tuberculostáticos. Disminución de infiltrados periféricos pulmonares difusos (ver TAC y Rx)
Pendiente estudio citogenético. Se realizará descenso progresivo de terapia corticoidea con control ecocardiográfico previo.
Indicaciones al alta: Dieta general. Omeprazol 20 mg . Deltisona B40 mg días pares y 30 mg días impares. Budesonide 2 puff cada 12 hs. Nebulizaciones con salbutamol cada 12 hs. Metronidazol 500 mg cada 6 hs. Vitamina D 400 UI día. TMS-SMZ 1 comprimido día. Calcio 1 gr. Complejo B1. Isoniazida 300 mg día. Ácido folínico.
Discusión: Se presentó en Ateneo a un paciente de 22 años con antecedentes de sinusitis de larga data que comienza su enfermedad actual en Octubre de 2007 con un cuadro de repercusión general, asociado a compromiso severo de Vías Aéreas superiores e inferiores, caracterizado por rinosinusitis mucopurulenta, tos, broncoespasmo , fiebre e infiltrados pulmonares de tipo intersticial asociado a otros de tipo neumónico, con mala evolución al tratamiento ATB. En las imágenes se observaba compromiso de senos paranasales(“pansinusitis”), así como compromiso de intersticio pulmonar bilateral, y en el laboratorio, como dato de importancia una hipereosinofilia (se remite al lector al artículo sobre eosinofilias de esta misma página publicado el día 06/04/08), Eosinófilos 26% GB 15300/mm3, valor absoluto 3970 eosinófilos/mm3, dato que se repitió en casi todos los análisis de las diferentes internaciones con variabilidad de acuerdo a la dosis de corticoides que estaba recibiendo. A ello se agrega compromiso pericárdico con derrame significativo, posterior compromiso dermatológico con lesiones purpúricas, nódulos dolorosos de aparición fugaz así como exantema macular en palma de manos. En el transcurso del estudio del paciente se rescatan BAAR en el examen directo de esputo, sin desarrollo posterior en el cultivo a pesar de lo cual recibió tratamiento tuberculostático con cuatro drogas. La apar

ición de derrame pericárdico durante el tratamiento específico fue interpretado como secundario serositis TBC ? por lo que se agregaron esteroides al tratamiento con buena respuesta. En los estudios posteriores de laboratorios destacan la VSG acelerada promedio 70 mm, ausencia de anemia o trombocitopenia, Factor reumatoideo positivo, Rose Ragan positivo, y ANCA c y p negativos. FAN y resto de anticuerpos negativos. IgE en valores elevados.
Es decir que se trata de un paciente con un cuadro sistémico caracterizado por fiebre y repercusión importante en su estado general, y con impacto predominante en aparato respiratorio con compromiso de vías respiratorias altas y parénquima pulmonar, pericardio con importante derrame y piel (púrpura, nódulos y exantema macular), asociado a hipereosinofilia.
Entre los diagnósticos diferenciales planteados La Granulomatosis Alérgica de Churg Strauss y los Síndromes Hipereosinofílicos primarios(SHP) y secundarios fueron considerados. Para ello se investigaron causas de eosinofilia llegándose hasta la realización de sondeo duoden

al en la búsqueda de parasitosis. En dicho procedimiento se rescataron Entamoeba Histolítica???, Giardias y Entamoeba coli, aunque no Helmintos que explicaran la eosinofilia. Se llevaron a cabo estudios hematológicos tendientes a demostrar algún componente de clonalidad que inclinara la balanza hacia SHP, así como estudios citogenéticas que fueron negativos. También se realizaron estudios endoscópicos de VAS y árbol traqueobronquial con BAL y biopsia transbronquial que no aportaron al diagnóstico )no se tomaron biopsias de mucosa de VAS de senos paranasales así como tampoco de los pólipos descriptos en la TAC. No Se realizaron biopsias de nódulos subcutáneos ni de nervios periféricos, y no se realizaron electromiografía con velocidad de conducción que hubiesen aportado criterios para Síndrome de Churg Strauss en caso de ser positivos.
Con respecto al examen funcional respiratorio que descarta Asma, hay que tener en cuenta dos elementos, el primero es que el paciente lo realizó cuando estaba recibiendo 60 mg de Deltisona , y el segundo es que dentro de los criterios diagnósticos para Granulomatosis Alérgica de Churg Strauss del ACR (Colegio Americano de Reumatología), cuando se refiere al criterio “Asma” menciona “o” “sibilancias o dificultad espiratoria”, y no se refiere al comportamiento de reversibilidad en la espirometría. El SHP(Síndrome Hipereosinofílico Primario), si bien es un diagnóstico diferencial clásico de la Granulomatosis de Churg Strauss, ya que tiene algunas similitudes clínicas y de laboratorio además de la hipereosinofilia, en este caso es muy poco probable, debido a que por ejemplo el SHP no debiera afectar senos paranasales, elemento prominente en nuestro paciente, la afectación pulmonar en el SHP es rara mientras que este paciente tuvo afectación intersticial bilateral de infiltrados migratorios y transitorios, y la presencia de Asma o broncoespasmo es raro en el SHP y característico de Granulomatosis de Churg Strauss. El compromiso cutáneo del SHP generalmente presenta afectación en forma de rash pero no de púrpura , o nódulos como se ven en el Síndrome de Churg Strauss y tenía nuestro paciente. La afectación cardíaca del SHP es con compromiso del endocardio(fibrosis, trombos y embolias sistémicas),cardiomiopatía restrictiva , insuficiencia mitral y tricuspídea con afectación excepcional del pericardio, hecho este último relevante en la evolución de nuestro paciente así como en el Síndrome de Churg Strauss. No existió en este paciente anemia, forma de presentación frecuente asociada a la hipereosinofilia en el SHP. En cuanto a la ausencia de ANCA p en nuestro paciente, digamos que entre 30 y 70% de los pacientes con Churg Strauss pueden ser negativos o los mismos pueden aparecer en la evolución.
El ACR (Colegio Americano de Reumatología) estableció 6 criterios para el diagnóstico de Granulomatosis Alérgica de Churg Strauss, con cuatro de los cuales existe un 85% de sensibilidad y un 98% de especificidad para el diagnóstico de la entidad
1) Asma: Historia de dificultad respiratoria o sibilancias espiratorias difusas.
2) Eosinofilia: Eosinofilia >10% en conteo diferencial de glóbulos blancos.
3)Mono- o polineuropatía: Desarrollo de mononeuropatía, mononeuropatía múltiple, o polineuropatía (distribución en guante o en bota) atribuible a vasculitis sistémica.
4)Infiltrados pulmonares migratorios: Infiltrados pulmonares migratorios o transitorios (no incluyendo infiltrados fijos). Atribuibles a vasculitis.
5)Anormalidades de los senos paranasales: Historia de dolor agudo o crónico de los senos paranasales u opacificación radiográfica de los senos paranasales.
6)Eosinófilos extravascular: Biopsia incluyendo arterias, arteriolas o vénulas mostrando acúmulos de eosinófilos en áreas extravasculares
Nuestro paciente presentaba 4 criterios: el 1º, 2º, 4º y 5º, no habiéndose descartado los 3º y 6º por no haberse realizado biopsia de nervio periférico ni de ninguna otra lesión en busca de vasculitis.
Por lo tanto consideramos que el diagnóstico definitivo es Granulomatosis Alérgica de Churg StraussGranulomatosis Alérgica de Churg Strauss: (GChS)Es una de las tres vasculitis sistémicas de pequeños vasos asociadas a ANCA. De ellas es la menos frecuente. Las otras dos son La Granulomatosis de Wegener, y la Poliangeitis Microvascular. Dentro de las vasculitis de pequeños vasos están también las ANCA negativas como la vasculitis de Schonlein Henoch, la vasculitis de la Crioglobulinemia esencial, la vasculitis del Lupus, la vasculitis de la Enfermedad del suero, y las vasculitis inducidas por complejos inmunes. La GChS se distingue de todas ellas por la presencia de ANCA sino por su asociación a Asma y Eosinofilia. La GChS invariablemente afecta pulmón, y puede afectar una variedad de tejidos y órganos, incluyendo Sistema Nervioso.
En la mayoría de los casos la combinación de enfermedad del tracto respiratorio asociada a Asma y eosinofilia es altamente sugestiva de GChS, y el diagnóstico puede ser confirmado por la positividad de los ANCA y la demostración de vasculitis eosinofílica de pequeño y a veces de mediano tamaño. Debido a esto último (la posibilidad de afectación de vasos de pequeño y mediano tamaño), hace que pueda existir a veces gran superposición entre Grnulomatosis de Wegener, Poliarteritis Nodosa, Poliangeitis Microscópica y GChS, lo que ha llevado a una clasificación mas reciente de Watts y Scout, que incluye a todas ellas bajo el término de Vasculitis Sistémicas.
El Síndrome Hipereosinofílico Primario (SHP) tiene muchas similitudes con la GChS, difiriendo principalmente por la ausencia de Asma en SHP. El SHP es definido por: 1º) eosinofilia periférica de mas de 1500 eosinófilos por al menos 6 meses, 2º) evidencia de compromiso orgánico característico, y 3º)ausencia de causa conocida. Afecta hombres de entre 20 y 50 años. La manifestación inicial es generalmente cardíaca consistente en miocarditis eosinofílica con daño endocárdico y confirmada por biopsia endomiocárdica. Puede evolucionar a miocardiopatía restrictiva y a trombosis mural promovida por el daño a la superficie endocardica producida por los eosinófilos y sus proteínas tóxicas. En estadio mas avanzado hay fibrosis endomiocárdica con retracción, y aparición de insuficiencia mitral y tricuspídea como resultado de la degeneración fibrótica de las cuerdas tendinosas. Puede existir una etapa final de miocardiopatía dilatada. Aunque la enfermedad cardioembólica con compromiso neurológico está clásicamente descripta en el SHP, también está descripta una encefalopatía primaria. Existe también en el SHP una afectación del Sistema Nervioso periférico que recuerda al observado en la GChS, y es así como se ve polineuropatía y mononeuritis múltiple, no por mecanismo vasculítico como en la GChS sino por toxicidad eosinofílica directa(recordar la neurotoxina eosinofílica). Aunque no es común observar Asma en SHP casi un 40% de los pacientes presentan tos seca en algún momento de la enfermedad, a veces por insuficiencia cardíaca o por tromboembolismo pulmonar. También pueden verse en el SHP infiltración pulmonar eosinofílica, raramente derrame pleural eosinofílico, diarrea en 20% de los casos así como también están descriptos la gastritis, enteritis y colitis eosinofílicas. Las manifestaciones dermatológicas del SHP consisten en urticaria, angioedema, pápulas pruriginosas eritematosas y nódulos. El fenómeno de Raynaud, artralgias y ocasionales artritis son las manifestaciones reumatológicas 
Patofisiología de la Granulomatosis de Churg Strauss
Es desconocida, aunque se sabe que los ANCA pueden mediar la injuria vascular tanto en la GChS, la PAN, la Poliangeítis Microscópica y la Granulomatosis de Wegener promoviendo la adherencia de los neutrófilos al endotelio, proceso en el cual intervendría también el TNF. También participan una gran variedad de citoquinas en este entidad: marcado aumento de INF alfa e IL2, y moderado aumentote TNF alfa, IL1 beta, patrón similar al observado en la PAN. También se observa elevación de IL6 previo al aumento de Factor Reumatoideo (FR), que puede acompañar al inicio de una exacerbación de la vasculitis del Churg Strauss.
El ANCA p dirigido contra la Mieloperoxidasa es característico de la GChS así como de la Poliangeítis Microscópica.
La expresión anormal del receptor celular del CD 95 en GChS puede intervenir en la patogenia de la enfermedad produciendo una inhibición de la apoptosis de linfocitos y eosinófilos. La isoforma soluble del CD95 ha sido llamado “Factor de sobreviva eosinofílico”
Clínica:
La GChS tiene tres fases
Primera fase: En esta fase aparece Asma, rinitis, poliposis nasal, sinusitis y bronquitis y neumonía recurrentes. La rinitis y la poliposis a menudo preceden al Asma . La característica del Asma en la GChS es la severidad y la dependencia de los corticoides para su control. Esta fase dura un promedio de 28 meses con un rango de 4 a 72 meses. Sin embargo hay pacientes que han permanecido en esta fase por 30 años o más antes de la 2ª y 3ª fases. Fiebre recurrente de etiología no clara y pérdida de peso son frecuentes en esta 1ª fase, y deben hacer sospechar al clínico frente a un asmático que se trata de una GChS. Otro elemento que debe hacer sospechar GChS es la aparición de Asma a edades mas avanzadas que el Asma idiomática
Segunda fase: en esta fase aparece la Hipereosinofilia en sangre y en tejidos con Síndrome de Loeffler. Durante esta fase los eosinófilos pueden alcanzar el 40% del conteo de blancos(18 a 25%). Las complicaciones de esta fase son la neumonía eosinofílica, y la gastroenteritis eosinofílica. Puede haber hemoptisis, dolor torácico, disnea y shock cardiogénico. El ECG puede sugerir IAM aunque las arterias coronarias pueden aparecer como normales en la angiografía. Insuficiencia valvular e hipoquinesia global o segmentaria del miocardio pueden verse. Estos hallazgos sugieren miocarditis de Churg Strauss. Casi siempre hay fiebre en períodos de exacerbación.
Tercera fase: meses a muchos años de brotes intermitentes preceden a la tercera fase que es de vasculitis sistémica. Los pacientes pueden experimentar una mejoría del Asma en el comienzo de la 3ª fase, junto con una ostensible pérdida de peso. En promedio la progresión desde un estadio inicial de GChS hasta la 3ª fase de vasculitis toma alrededor de 3 años. En algunos casos fulminantes la vasculitis puede desarrollar sin una 2ª fase previa, y en otros casos la 2ª y 3ª fases pueden desarrollar simultáneamente. El intervalo entre la 1ª y la 3ª fase tiene importancia pronóstica, a intervalos más cortos entre fases peor pronóstico.
En resumen la GChS puede dar los siguientes signos y síntomas: Insuficiencia cardiaca congestiva, shock cardiogénico. El ECG puede sugerir IAM, insuficiencia valvular, hipoquinesia global o segmentaria. Polineuropatía , usualmente mononeuritis múltiple con déficits motores y sensitivos. La gastroenteritis eosinofílica puede cursar con dolor abdominal y diarrea hemorrágica. El compromiso de piel puede dar púrpura palpable, petequias. Puede haber fallo renal agudo que desarrolla en semanas, característico de la Glomerulonefritis rápidamente evolutiva. Hematuria, y piuria se pueden ver. Estos hallazgos pueden confundir con pielonefritis. Puede haber dolor testicular. Puede haber artritis
Causas de la GChS: no hay causas demostradas en la génesis de la enfermedad, sin embargo se han visto que algunos factores genéticos relacionados con la desregulación del sistema inmune, factores ambientales por ejemplo la inhalación de esporas de hongos tales como las producidas por especies de Actinomices y Aspergillus, algunas drogas como Carbamazepina, macrólidos, antagonistas de los Leucotrienos.
Laboratorio: ANCA p suele estar presente en 50 a 60% de los casos. Los niveles de IgE están elevados en un 75% de los pacientes en la 2ª y 3ª fase. La VSG está acelerada casi siempre. Factor reumatoideo es positivo en 70%.
Tratamiento: los corticosteroides son la piedra fundamental del tratamiento de la GChS, aunque se ha usado la plasmaféresis, los pulsos de Ciclofosfamida, Azatioprina, Metotrexato, etc
Pronóstico: una vez comenzado el tratamiento una buena respuesta es lograda en 4 semanas con dosis de 1 mg/kg de peso no pasando de 80 mg de Metilprednisona y después el mantenimiento se logra con dosis mas bajas. La tasa de recidivas es 25 a 30%
Presentó la Dra Analía Fortunato

Paciente con artritis y lesiones dermicas

Paciente con artritis y lesiones dérmicas

Paciente de 38 años de edad, sin antecedentes patològicos de importancia, que es derivada por su médico clínico por presentar artritis.
La paciente refirió que luego de un cuadro de anginas, desarrolla dolor de carácter inflamatorio en manos y codos. La presentación fue aditiva.
Al exámen, artritis de codo izq, con limitación a la extensión, artritis de ambos carpos, dolor a la palpación de articulaciones interfalángicas distales (DIF), artritis mediotarsial en ambos pies. No rash, no Raynaud, no caída de cabello ni úlceras mucosas.
Traía rx de manos: s/p
LABO: hto 37, bl 8500 con fórmula normal, ERS 45, PCR +++, latex-. FAN 1/80 moteado, gamma 1,99, albúmina 3,09.
SE solicitaron los anti ENA y exámen de orina y se inició tto con oh cloroquina 400 mg/dìa, deltisona 12 mg/día y Aine en caso de dolor.
En la consulta posterior: SM+, anti RNP+., hematuria de 30-40 hematíes por campo.
Al mes, la paciente desarrolla lesiones sobreelevadas pruriginosas, algo descamativas localizadas en brazos, dorso, torax y abdomen.
Se inició tto con Azatioprina 2 comp día e indico Betametasona de depósito.

Evoluciona en forma tórpida, con leve mejoría de su artritis pero con franco empeoramiento de su cuadro dérmico.

Dicho cuadro impresionaba un LES cutáneo subagudo Vs una vasculitis urticariforme (descripta dentro de las manifestaciones del LES) Solicité toma biopsia que informó dermatitis psoriasiforme?.

40 días más tarde vuelve a la consulta presentando lesiones descamativas, pruriginosas, algo sobreelevadas localizadas en dorso, V pectoral, brazos y antebrazos. Anti DNA-, C3 y C4 normales, fan 1/1280, ers 60, PCR ++, HTO 33, BL 10800 con fórmula conservada.

El sedimento urinario mostraba escasos cilindros hialinos.

Se rota a cloroquina x2, imuran x2, prednisona 20 - 10 mg días alternos. Calcio y vitamina D.

15 días más tarde, las lesiones eran más universales. Se subió cloroquina x3 e Imuran 2 comp cada 12h.

A los 16 días ingresa al Htal Municipal de Azul, donde se interpretó el cuadro como secundario al Imuran. Se pancultivó con resultados-.

Se suspendió medicación.

Se indicó Deltisona 40 mg/día y Benadryl.

AL alta es nuevamente evaluada en consultorio. Indico nuevamente la cloroquina x2. Dejo Deltisona.

Vuelve al mes (4/01/08) con mejoría parcial de lesiones dérmicas. Inicio descenso de esteroides. Cloroquina x3. ERS 50, C3 89, C4 13. Sed urinario normal.

El día 7/3/08, la paciente se encuentra en remisión clínica. Continúa con descenso de prednisona hasta llegar a una dosis de 5 mg/día, cloroquina x2.

El anti Ro - SSA fue -, a pesar de lo que uno creería con semejante compromiso dérmico.

Recomiendo releer manifestaciones dérmicas del LES y su TTO.
Gustavo Rabazzano, Reumatólogo.

Hombro de Milwaukee

Hombro de Milwaukee

Paciente de 76 años de edad, sexo femenino, que consulta por dolor de hombro. 
Antecedentes: HTA en tto con enalapril 10 mg/día. Sin otros antecedentes de importancia.
Consulta por dolor de carácter inflamatorio localizado en hombro derecho, de aprox. 9 meses de evolución, de comienzo insidioso, acompañado por disminución de la movilidad.
A la inspección el hombro se notaba tumefacto, se palpaba líquido en la articulación, con leve dolor a la palpación del manguito rotador. La movilidad activa y pasiva se encontraban francamente disminuídas, sobre todo la abeducción y la rotación externa.
En la rx de hombro se observaba al mismo subluxado, con erosiones en la cabeza humeral, con marcados signos artrósicos. En el laboratorio, ERS normal, FAL levemente aumentada.
Blancos normales.
Dado la edad de la paciente y los hallazgos clínicos y de imágenes, procedí a realizar artrocentesis que dió salida a líquido sinovial hemorrágico, con lo cual se arrivó a un diagnóstico clínico: Hombro de Milwaukee (hombro hemorrágico senil)
Descripción:
Esta patología es una artritis por cristales de hidroxiapatita, que se observa en ancianos, con predominio del sexo femenino. Aparentemente los cristales estimularían la producción de prostaglandina E2, estromelisina y colagenasa que inducirían la condrolisis y la lesión del aparato tendinoso que se ven en estos pacientes (como el caso que nos ocupa).
El compromiso simétrico se observa en el 60% de los pacientes. El comienzo puede ser insidioso. El dolor no siempre está presente, puede aparecer con los movimientos o ser nocturno. la movilidad está limitada, con crepitación e inestabilidad articular.
El diagnóstico se establece por la aspiración de líquido hemorrágico e identificación de cristales de hidroxiapatita mediante tinción con rojo de Alizarina. Puede hallarse cristales de pirofosfato de Ca en el 50% de los casos acompañando a los de hidroxiapatita.
En la RX se observa extenso daño en ambas superficies articulares, con artrosis secundaria.
El tto es sintomático e incluyen AINES, inyección de corticoides, plan de ejercicios, fisioterapia y aspiración articular. En casos avanzados, el tto es quirúrgico.

Dr. Gustavo Rabazzano.Especialista en Reumatología.

Poliartritis febril

Ateneo Hospital Pintos 14/05/08. Mujer de 59 años con poliartritis febril

Paciente de sexo femenino, de 59 años, que ingresa derivada de una localidad vecina por cuadro de poliartritis.
El mismo comenzó 15 días antes del ingreso con decaimiento, al que agrega 7 días después lumbociatalgia (que luego cedió) y dolor en la cadera izquierda (referido a la ingle). A dicho cuadro se agregan posteriormente dolor y tumefacción en muñeca derecha, rodilla derecha, y esternoclavicular izquierda, en ese orden.
Consultó en su localidad de origen, y luego a un traumatólogo, le indicaron AINES, sin respuesta.
Antecedentes: Fractura de muñeca izquierda hace 2 años; artritis de hombro derecho hace 10 años; neuralgia del trigémino (que cedió con corticoides).Procedimiento dental 15 días antes de comenzar enfermedad actual (no fue una extracción)
Examen Físico:
Impresiona moderadamente enferma. Temp 37,5ºC axilar; TA:100/60; FC:80x´reg. Piel: eritema y discreto edema en muñeca y rodilla derechos y articulación esternoclavicular izquierda. TCS: s/p. No adenomegalias Movilidad activa y pasiva, y fuerza muscular: disminuidas en las regiones comprometidas por dolor. Dolor en las maniobras de movilización de cadera izquierda (referida espontáneamente a región inguinal), con limitación de todos los movimientos pero sobre todo la rotación interna. Trofismo y tonismo muscular: s/p. Mucosas: húmedas. Cuello: s/p. Ing. Yug: 1/3 con colapso. Ap. Respiratorio: s/p Ap. CV: 2R4F, silencios libres, ritmo sinusal. Pulsos: disminución simétrica de pulsos pedios, resto s/p. Abdomen: normal. No se palpan visceromegalias. Puño percusión bilateral (-). Ex Neurológico: s/p
Exámenes complementarios al ingreso
Laboratorio: Hcto: 41%; Hb: 13,1 g/dl; VCM:88; Leucocitos:21.400, fórmula: en cayado:25%; segmentados:63%; Linfocitos:9%; Monocitos:3%. VSG:125 mm; Urea:70; Creat:1,1; Glucemia:145; Ac Urico:4,4; Artritest: (-) Ionograma: Na 137 K 4,94 Cl 104 GOT:35 ; GPT:226 ; Fal:558 ; BbT:0,7 ; BbD:0,2
Orina: Color: ámbar; aspecto: turbio; pH:6,0; d:1020; Sedimento: Cel: reg; Leuc: abund; Piocitos: reg; Hematíes: abund; Hb:++.
Se toman 2 Hemocultivos y Urocultivo Se solicitan Rx Se solicita ecocardiograma
Evolución: 2º Día Ecocardiograma transtorácico : normal. Afebril.Continúa con dolor, principalmente en la rodilla, en la que tiene signos de flogosis. Interconsulta infectología. Se solicita FAN, serologías Hepatitis B y C, VDRL y artritest. Informe provisorio de Hemocultivos positivos 2/2 para Cocos Gram (+). Ecografía abdominal: normal. Ecografía de partes blandas de rodilla derecha: imagen compatible con celulitis y colección lineal, que impresiona en contacto con la articulación, en la que se observa aumento del líquido sinovial con refringencias. Interconsulta traumatología. Se realiza artrocentesis de rodilla, extrayéndose líquido purulento, que se envía a cultivo.Comienza Cefalotina Clindamicina
Evolución: 3º Día: Se realiza artrotomía de rodilla derecha y toilette. Se evacúa material purulento. Diagnóstico: Artritis séptica de rodilla. Lab: GGT: 167 UI/l
Evolución: 6º Día: Sin fiebre con doble esquema ATB. Mejorada la artritis de rodilla y esternoclavicular. Continúa celulitis de muñeca derecha.Se solicita Rx de muñeca; ecocardiograma transesofágico.
Laboratorio: GB: 11.800 (N:88%/L:10%); Gluc:105; Creat:0,6; Urea:53; PCR:+; VES:115mm.
Informe hemocultivos + 2/2: Staphylococcus Aureus sensible a todos los ATB ensayados (Meti; Genta; Rifa; Clinda; Vanco; Eritro)
Urocultivo: Staphylococcus Aureus >105 UFC con igual antibiograma.
Evolución: 8º Día Mejoría del estado general, continúa sin fiebre. Con igual esquema ATB. Menor dolor en rodilla y esternoclavicular. Informe líquido sinovial: Gram: Staphylococcus Aureus , igual antibiograma
Evolución: 10º y 11º Días: Presenta nuevos picos febriles. Aumento del dolor y flogosis sobre todo en la rodilla derecha.
Infectología: se sugiere nueva toilette con envío de material a cultivo; Hemocultivos x 3; Ecocardiograma transesofágico y agregar Rifampicina 300mg. VO c/12 hs. Laboratorio: GB: 9.800 (N:83% / L:14%) Hcto: 25%; Hb: 8,2; VCM: 80fl; Urea: 57; PCR: +
Evolución: 14º Día: se realiza nueva artrotomía de rodilla. Se reseca sinovial hipertrófica. Diagnóstico: Artritis séptica.
Interconsulta hematología: Anemia secundaria a sepsis.
Evolución: 17º Día: 24 hs sin fiebre. Clínicamente mejor.Laboratorio: GB: 6.300 (N:73% / L:22%) Hcto: 24,3%; Hb: 7,8; VES: 120mm; Urea:26;Creat:0,69; PCR: ++
Evolución: 18º y 19º Días:Vuelve a presentar fiebre de 38º.
Evolución: 20º Día: Persiste febril, con flogosis en rodilla derecha. No tolera ATB por VO. Infectología: sugiere IC ortopedia para evaluar nueva toilette; nuevo par de Hemocultivos y tratamiento empírico para Endocarditis con cefalotina 2g EV c/4hs + gentamicina 80mg EV c/8hs + rifampicina 300mg VO c/12hs.
Evolución: 21º Día: Presenta distensión abdominal y diarrea. Dolor en hipocondrio derecho. Laboratorio: GB: 9.100 (N:65% / L:29%) Hto: 23,6%; Hb: 7,7; VES: 150mm; Urea: 15; Creat:0,66; Glucemia:88; GOT:23; GPT:26 ; Fal:556 ; BbT:0,78 ; BbD:0,18
Evolución: 22º Día:Presenta fiebre. Abdomen muy distendido, con dolor en hipocondrio, flanco y fosa ilíaca derechos. Tenesmo rectal. Tacto rectal: ampolla libre, esfínter normotónico. Rx de abdomen: asas delgadas dilatadas.Se realiza artroscopía: sinovectomía y lavado con abundante Sol Fisiol Diagnóstico: artritis séptica. Informe HC x 3: Negativos a los 7 días
Evolución: 23º Día: Dolor en rodilla, flogosis y aumento de Tº local. Dolor abdominal y distensión. Tenesmo rectal. Diarrea. Rx de abdomen: dilatación de asas de delgado y signo de revoque.Laboratorio: Hto: 26%; Hb: 8,6 g/dl; GB:16.200, (N:82%; L:14%; M:4%); VES:140; Urea:17; Creat:0,9; Ionograma: 140 / 3,94 / 104; GOT:24 ; GPT:15; Fal:442; BbT:0,76; BbD:0,11 Se indica Metronidazol VO.
Evolución: 26º Día Sin fiebre. Presenta diarrea y vómitos. Continúa muy distendida, con dolor en hemiabdomen derecho. Se coloca vía central para asegurar acceso venoso.
Evolución: 26º Día: Ecografía abdominal: gran cantidad de líquido libre en cavidad. TAC abdominal: Moderada cantidad de líquido libre abdómino pelviano. Divertículos sigmoideos. Resto s/p. Coprocultivo y hemocultivos negativos. Laboratorio: Hcto: 29%; Hb: 9,5 g/dl; GB:20.600, (N:84%; L:12%; M:4%); Urea:36; Ionograma: Na 129 K 2,43 Cl 101; GOT:28 ; GPT:18; Fal:288; BbT:0,72; BbD:0,12; Gases: pH:7,39; pCO2:30; pO2:70; HCO3:18; EB:-6,9; SatO2:94%.
Evolución: 30º Día: Sin fiebre. Aparente buena evolución de la artritis de rodilla. Persiste el dolor abdominal. ETE: Negativo para endocarditis.Laboratorio: Hcto: 25%; Hb: 8,1 g/dl; GB:18.200, (N:87%; L:8%; M:5%); Ionograma: Na 126 K 2,49 Cl 100.Alta voluntaria debido a aque la paciente se negaba a seguir internada , traslada a localidad de origen para continuar tratamiento.Informe de anatomía patológica de material periarticular (1º Biopsia). Microscopía: Tejido periarticular con edema e infiltrados inflamatorios crónicos linfocíticos de tipo inespecíficos. Diagnóstico: Cuadro relacionable con periartritis inespecífica. No se hallaron nódulos reumatoides. 2º Biopsia: Sinovitis crónica granulomatosa
Reingreso : 48 hs luego del egreso, vuelve por taquipnea, hipotensión, dolor abdominal. Al examen físico: abdomen globoso, dolor generalizado, semiología de ascitis. Tacto rectal: materia fecal de aspecto muco hemático Ecografía abdominal: líquido libre abdominal. No derrame pleural. Laboratorio: Hcto: 23%; Hb: 7,7 g/dl; GB:27.700, (N:90%; L:7%; M:3%); Urea:75; Creat:7,2; Ionograma: Na131 K 2,23 Cl 102; GOT:23 ; GPT:10; Fal:357; BbT:0,88; BbD:0,15; Amilasemia: 83 CPK:50; MB:18; TP:13´´100%. Prot.Totales: 5,8; Albúmina: 1,8 Gases: pH:7,25; pCO2:19; pO2:76; HCO3:8,4; EB:-18,7; SatO2:94%.
Orina: pH:6; dens:1020; Prot:++; Leucocitos :Abund cant; Piocitos:Abund cant ; Hematíes :-; Cilindros:-
Líquido ascítico: Amarillo, límpido, negativo, pH: 7,5; d:1020; Glucosa: 90; proteínas: 2,9g%; Albúmina: 0,9; Amilasa: 46 U/l. Leucocitos: 500 (N:63% / L:33%)Hemocultivos x 2; urocultivo; retrocultivo; cultivo y citología de líquido ascítico. Se transfunde 1 Unidad de GR
IC cirugía (punción ascitis no se obtiene sangre ni pus – conducta expectante) Pase a UTI
UTI 1º Día: Laboratorio: Hcto: 28%; Hb: 9,2 g/dl; GB:41.500, (N:94%; L:4%; M:2%); Ionograma: Na 133 K 2,28 Cl 103
Gases: pH:7,24; pCO2:17; pO2:90; HCO3:7,1; EB:-20,2; SatO2:94%. HIV: (-) Se interpreta como sepsis Se rota ATB a Vancomicina – Meropenem
Se agrega dexametasona
UTI 2º Día: Distres respiratorio agudo con compromiso del sensorio sin foco. ARM. FAN; AntiDNA; Smith; RNP-1; ANCA-C y P; Anti Hepatitis C; HBS Ag; IgG Anti CMV: Todos negativos. Hemocultivos, Retro Uro Líquido ascítico: Negativos 
UTI 4º Día Falla multiorgánico. Óbito a las 18:25 hs.
Discusión 
En el ateneo se discutieron los distintos puntos presentados en este complejo caso de evolución fatal. En el mismo se consideró que la paciente presentó 2 etapas. La primera de ellas es el curso de una poliartritis séptica por Staphylococcus aureus, y la segunda caracterizada por lo que impresionó como una complicación de la primera, supuestamente una sepsis a punto de partida abdominal que evolucionó al distress respiratorio y óbito.
Con respecto a la primera etapa, el único antecedente de la paciente que pudiera estar relacionado con su enfermedad actual fue un procedimiento dentario realizado 15 días antes, donde no hubo extracción de pieza dentaria. Comienza entonces, luego de dos semanas con un síndrome de quebrantamiento general, probablemente fiebre (no documentada) y artritis aditiva de grandes articulaciones rodilla, cadera y posteriormente esternoclavicular, precedidas por lumbalgia baja, posiblemente relacionada con compromiso de sacroilíacas. Del examen semiológico de la paciente, surgieron dos elementos que fueron considerados importantes para sospechar la etiología infecciosa del cuadro, la primera de ellas el componente de eritema (rubor) en las articulaciones afectadas, descripto fundamentalmente en las artritis infecciosas, cristálicas (gota y seudogota), y en la Fiebre Reumática, y el segundo, el compromiso de la esternoclavicular, articulación que sugiere fuertemente etiología infecciosa. El rescate de Staphylococcus aureus de hemocultivos, articulación de la rodilla, y del urocultivo es congruente con sepsis estafilococcica con impactos en riñón y articulaciones. El foco primario no fue evidenciado durante el estudio de la paciente y se sospechó de la movilización a partir de un procedimiento dentario. Endocarditis bacteriana fue descartada por la clínica así como por imágenes (ETE). Llamó la atención el compromiso de tantas articulaciones por un cuadro bacteriano no Gonocóccico. Se consideraron aspectos patofisiológicos de la artritis infecciosa y en ese sentido se destacó que la articulación puede ser invadida por gérmenes por: 1º inoculación directa(trauma artrocentesis), 2º a punto de partida de tejidos periarticulares infectados, o 3º por vía sanguínea(la ruta mas común). Normalmente la articulación se defiende bien de estas situaciones a pesar de que la sinovial no tiene membrana basal, debido a que las células sinoviales poseen una actividad fagocítica significativa, y a que el líquido sinovial tiene actividad bactericida. En enfermedades articulares (AR, Lupus) estos mecanismos se ven afectados, y de allí la predisposición a infecciones en estos procesos. Específicamente en la AR la membrana sinovial exhibe una neovascularización y expresa factores de adhesión, lo que la predispone a la infección por vía hematógena. Nuestra paciente no presentaba antecedentes de enfermedad articular previa, así como tampoco tenía ningún factor predisponerte como Diabetes, drogadicción por via EV, alcoholismo , inmunodepresión de otra causa por lo que se desprende de la Historia Clínica. A su vez, hay factores propios de algunas bacterias que les confieren un especial tropismo por las articulaciones. Tal es el caso de Staphylococcus aureus. Este microorganismo es capaz de unirse a sialoproteina articular, fibronectina, elastina, ácido hialurónico y a materiales protésicos (cuando los hubiere) por medio de Factores de adhesión específicos. El daño a la articulación lo producen tanto un efecto lesivo propio de la bacteria que en el caso de Staphylococcus aureus es una proteasa condrocítica, como la respuesta leucocítico polimorfonuclear del huésped. Lo habitual en artritis séptica es que se afecte una articulación, preferentemente la rodilla, aunque articulaciones diartrodiales como sacroilíacas y esternoclaviculares pueden también afectarse, sobre todo en drogadictos por vía endovenosa. La afectación poliarticular es común en pacientes con AR.
Muchas veces la infección de una articulación puede confundir con un proceso reumatológico mas que un proceso infeccioso, sin embargo hay elementos de la historia clínica que son sugestivos de infección como : 1º) agudeza de comienzo del dolor articular, 2º) aparición de dolor agudo articular en una articulación con dolor crónico, 3º) historia previa de enfermedad articular o trauma, artrocentesis etc, 4º) la presencia de síntomas extraarticulares. Buscar siempre el antecedente de condiciones predisponentes como Diabetes, Linfoma, Tumores sólidos, deficiencias del complemento (C7, C8), uso de drogas inmunosupresoras, hipogamaglobulinemia, enfermedades reumatológicas etc, ninguna de las cuales tenía nuestra paciente.
Dicho todo esto, no quedó claro en la discusión del caso, porqué una paciente en pleno estado de salud y sin ningún factor predisponente local ni general, se presentó con una poliartritis séptica que le comprometió al menos 4 articulaciones. De todas maneras quedó claro que con los elementos diagnósticos de los que disponemos hoy día estamos observando solo una parte muy superficial del problema, que se desarrolla a nivel molecular. Y seguramente en un futuro no muy lejano entendamos mejor el proceso con el descubrimiento de mecanismos íntimos moleculares relacionados con el germen(expresión de moléculas de superficie, expresión de genes de invasividad etc), y del huésped, o cuando todos estos mecanismos muchos de los cuales se conocen pero a nivel de laboratorio de investigación estén disponibles en la práctica clínica diaria. Un dato interesante fue que a pesar de la gran sensibilidad del germen (Estafilococo Aureus Meticilino Sensible) a gran cantidad de ATB correcta indicación y dosificación de los mismos la paciente no pudo resolver su situación infecciosa de la rodilla, aun habiéndose procedido al drenaje en varias oportunidades, en la última de las cuales se realizó sinovectomía.
El siguiente aspecto considerado fue el dolor abdominal, distensión generalizada y diarrea acompañada de síntomas rectales de pujos, tenesmo y eliminación de heces descripta como “jalea de grosella” el día 21 de internación. Lógicamente este cuadro hizo sospechar a los médicos que la asistieron, en una paciente internada por mas de 3 semanas con tratamientos antibióticos de amplio espectro, en un cuadro de diarrea por ATB presuntamente relacionada a Clostridium difficile, mas allá de descartar otras causas de abdomen agudo y la evaluación por cirugía. Se tomaron muestras para directo, cultivo de materia fecal (no se investigó toxina) y se comenzó tratamiento empírico con Metronidazol VO. La paciente siguió con mala evolución y agregó una ascitis de gran volumen que obligó a reestudiarla desde el punto de vista de imágenes y nueva interconsulta con servicio de cirugía. La presencia de ascitis, aun masiva puede asociarse a infecciones severas por Clostridium difficile. Este es un germen cuya colonización y posterior desarrollo resulta de un disturbio en la flora bacteriana colónica. Posteriormente libera una toxina que causa daño e inflamación mucosa. Las cepas patogénicas de C difficile producen 2 toxinas: la toxina A que es una enterotoxina y la toxina B que es una citotoxina, siendo ambas patogénicas. La colonización por C difficile en humanos puede causar un espectro de condiciones clínicas que van desde el estado de portador asintomático, diarrea autolimitada, colitis seudomembranosa , hasta una colitis fulminante con perforación colónica . Los síntomas incluyen diarrea leve a moderada raramente con sangre dolores abdominales de tipo cólico de gran intensidad como tenía la paciente en discusión, anorexia malestar general, fiebre deshidratación, reacción peritoneal y a veces una abdomen agudo perforativo.
La paciente decidió alta voluntaria después de estar 48 hs afebril para seguir tratamiento en su localidad, pero desgraciadamente debió reinternarse con un cuadro de taquipnea, hipotensión, dolor y distensión abdominal generalizada con gran volumen de ascitis 48 hs después de su externación.
Este reingreso fue el último aspecto discutido en el ateneo, consideándose varias posibilidades diagnósticas. Entre ellas la de TEP, Neumonía intrahospitalaria con evolución a distress respiratorio etc . Pero la hipótesis diagnóstica mas plausible parece ser que la paciente tuviera una mala evolución de una infección asociada a C difficile, presentando una forma fulminante de colitis que probablemente se haya complicado con perforación, peritonitis, o traslocación bacteriana, infección secundaria de la ascitis reactiva que había presentado en la internación anterior, acidosis metabólica distress respiratorio grave , shock séptico y óbito
Diagnóstico final:
1º) Sepsis estafilocóccica con impactos renales (Pielonefritis hematógena), Poliartritis séptica de probable foco de origen odontógeno. 2º) Colitis fulminante por C difficile.
3º) Peritonitis secundaria por probable perforación intestinal o traslocación bacteriana.
4º) Acidosis Metabólica Distress respiratorio, Shock séptico, Óbito.Presentó el Dr Jua Bai