Necrosis avascular de la cadera

El tratamiento precoz, antes del colapso articular, mejora el pronósticoAutor: Jonathan N Lamb, Colin Holton, Philip O’Connor, Peter V Giannoudis BMJ 2019;365:l2178

Lo que es necesario saber • Los factores de riesgo comunes de necrosis avascular de la cabeza del fémur (NAVCF) son el alcoholismo, el uso de esteroides, la quimioterapia, la medicación inmunosupresora y la anemia de células falciformes • Considerar la posibilidad de una resonancia magnética (RM) de la cadera y la derivación a un equipo ortopédico si el paciente tiene una cadera dolorosa durante >6 semanas, con normalidad de las radiografías simples- • El tratamiento precoz mejora las posibilidades de supervivencia de la cadera hasta en un 88% a los 7 años

¿Qué es la necrosis avascular de la cabeza del fémur?

La NAVCF provoca la pérdida de la integridad de la estructura ósea subcondral debido a anomalías de la microcirculación.

La patogenia subyacente es incierta; es probable que los factores de riesgo afecten la microcirculación, pero esto no ha sido confirmado por las investigaciones. El punto final común es la anormalidad de la microcirculación y la necrosis. Posteriormente, el hueso subcondral se colapsa, lo que conduce a una artritis secundaria progresiva.
En promedio, la NAVCF ocurre más temprano en la vida que la artrosis típica. Es más común en los hombres y prevalece más en hombres de 25 a 44 años y mujeres de 55 a 75 años. En el Reino Unido, es la tercera indicación más común de reemplazo total de cadera en personas <50 años.
Los siguientes factores están asociados con mayor riesgo de NAVCF:
• Niveles elevados en sangre de triglicéridos, colesterol total, lipoproteínas de baja densidad y colesterol lipoproteico de densidad no alta
• Sexo masculino
• Residencia urbana
• Historia familiar de NAVCF
• Fumar en exceso
• Abuso de alcohol
• Exceso de peso
• Coagulopatías
• Vasculopatías
• VIH
• Elevada exposición a esteroides, quimioterapia e inmunosupresores. Zhao informó que la probabilidad de NAVCF es 35 veces mayor en pacientes que toman corticosteroides y 6 veces mayor en pacientes con estado de “alcoholismo”.

¿Por qué se pasa por alto su diagnóstico?

La NAVCV es rara. Los pacientes pueden tener coexistencia de problemas crónicos reumáticos y hematológicos, lo que puede llevar a la incertidumbre diagnóstica, particularmente por el uso de quimioterapia, agentes inmunomoduladores y esteroides que se hace en estas condiciones, que son todas factores de riesgo de NAVCF.
El examen físico puede ayudar a identificar la estructuras anatómicas que pueden estar causando dolor, ya que el dolor de cadera puede originarse en múltiples áreas de la cadera y fuera de ella.
La presentación puede pasar desapercibida porque la reproducción precisa del dolor inguinal con los movimientos aislados de la cadera puede ser difícil de provocar en el contexto de la atención primaria, debido a limitaciones de tiempo y espacio.

En las primeras etapas, las radiografías pueden ser normales y falsamente tranquilizadoras, demorando la derivación al especialista.

Si la radiografía simple es negativa y el paciente sigue con dolor en la cadera, considerado inespecífico por el médico, se puede indicar fisioterapia.
De las nuevas presentaciones, el 18,75% son diagnosticables solo mediante la resonancia magnética (RM, y en las radiografías simples normales pasan desapercibidas fácilmente. La RM es diagnóstica.

¿Por qué es importante?

El diagnóstico precoz y la derivación son esenciales, ya que la destrucción ósea ocurre dentro de los 2 años de la aparición de la enfermedad, haciendo imposible la intervención que preserva la articulación.
La descompresión quirúrgica de la cabeza femoral reduce la necesidad de otra cirugía a corto y mediano plazo, pero solo es adecuada para las etapas más tempranas de la enfermedad. Una vez que los pacientes han desarrollado la artritis secundaria de la cadera, el reemplazo articular suele ser inevitable. Sin embargo, dada la menor edad de los pacientes con NAVCF, el riesgo de una nueva cirugía y morbilidad asociada a lo largo de su vida es mayor.

¿Cómo se diagnostica la NAVCF?

El diagnóstico de NAVCF comienza con una historia y un examen cuidadosos, para determinar si la cadera es el origen del dolor. En última instancia, para diagnosticar la NAVCF se requiere una RM, pero también pueden diagnosticarse otras causas de dolor de cadera.
> Historia detallada
El interrogatorio pone en evidencia el antecedente de dolor >6 semanas, típicamente localizado en la ingle y el muslo, que empeora con el peso y el movimiento. Por lo general, no hay antecedente de trauma. Preguntar acerca de factores de riesgo y solicitar una RM de la cadera si el paciente tiene algún signo de alarma.

Signos de alarma que requieren la derivación o evaluación adicional • Dolor en la cadera durante >6 semanas con una radiografía de cadera normal • Pacientes con dolor de cadera y factores de riesgo, incluyendo la NAV CF unilateral previa o, exceso de alcohol,o alta exposición a la terapia con esteroides,o terapia inmunológica, o quimioterapia, o enfermedad de células falciformes y otras coagulopatías,o VIH o embarazo reciente

 La NAVCF suele ser bilateral y el riesgo de NAVCF bilateral es mayor dentro de los 2 años del diagnóstico de NAVCF unilateral.
> Examen
La reproducción del dolor en la ingle, el muslo y la cara anterior de la rodilla con la rotación aislada del muslo no diagnosticará la NAVCF, pero ayudará a diferenciar el dolor de cadera del dolor originado en la columna vertebral y la rodilla. Esto se puede realizar con el paciente sentado o en posición supina.

Demostración de la rotación de la cadera para provocar dolor de cadera, con el paciente sentado (A) y en posición supina (B, C, D)

> Estudios radiológicos
Al comienzo, la NAVCF no es evidente en las radiografías simples. Si el paciente sigue con dolor, la RM permitirá el diagnóstico, pudiendo también diagnosticar una variedad de dolor de cadera tratable (como las enfermedades reumatológicas, musculotendinosas y óseas), al relacionar cuidadosamente los signos de las imágenes con los síntomas clínicos.

Cambios típicos observados en la radiografía simple (arriba) y en la RM (parte inferior) de la cadera con NAVC temprana y tardía. La NAVCF temprana no se observa en la radiografía simple, pero sí en la RM.

Otras investigaciones, como las bioquímicas, sólo deben ser consideradas si existen otras razones o si hay una sospecha elevada de enfermedad reumatológica o infecciosa.

Derivación

Si el paciente tiene signos de NAVCF en la RM de la cadera, consultar al cirujano ortopédico.
En la atención secundaria, el diagnóstico de NAVCF debe ser compartido con cualquier equipo de atención involucrado en el manejo de esteroides, quimioterapia y terapia inmunológica. El tratamiento médico y quirúrgico depende de las características del paciente y del estado de la NAVCF.
El tratamiento médico de la enfermedad pre-colapso se hace con análogos de la prostaciclina y bifosfonatos, que pueden reducir los síntomas y prevenir la pérdida de la congruencia articular, pero actualmente, su eficacia no está bien definida.
El tratamiento quirúrgico sigue siendo controvertido, pero para la mayoría de los pacientes con NAVCF pre-colapso estaría indicada la descompresión quirúrgica del núcleo, con o sin terapia farmacológica adyuvante, con el fin de reducir el dolor y prevenir potencialmente la necesidad del reemplazo total  de cadera, en el 88% de los pacientes, hasta un máximo de 7 años.
La recuperación postoperatoria implica un período sin carga de peso de 12 meses y un regreso gradual al trabajo y a la conducción de vehículos, a las 8 semanas. El beneficio total generalmente se siente 12 meses después de la cirugía.
Los centros terciarios especializados pueden ofrecer tratamientos novedosos como el injerto óseo y las osteotomías, para estimular el recrecimiento y descargar la superficie vascular articular de la cadera dañada, respectivamente.
Una vez producido el colapso, el reemplazo total de cadera puede aliviar el dolor en forma rápida y confiable, con mejoría funcional, pero se asocia con el riesgo de revisión quirúrgica futura, particularmente en los pacientes más jóvenes.
Los pacientes deben discutir con su cirujano todas las opciones disponibles, para poder tomar decisiones informadas compartidas.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti