Diagnóstico y tratamiento de la bursitis olecraniana

 

Rev Cubana Ortop Traumatol vol.31 no.1 Ciudad de la Habana ene.-jun. 2017

INTRODUCCIÓN

El codo es una articulación compleja diseñada para soportar una amplia gama de fuerzas dinámicas. La ubicación y la calidad de dolor en el codo generalmente pueden localizar la lesión debido a que esta es una unión articulada, además de que posee la capacidad única de girar el brazo distal en pronación y supinación. Estos movimientos únicos, junto con una amplia gama de fuerzas dinámicas por esfuerzo, predisponen al codo y sus estructuras a lesiones significativas, particularmente con movimientos repetitivos o traumáticos.¹

 

MÉTODOS

Se realizó una revisión sistemática en PUBMED con las palabras clave siguientes: bursitis olecraniana, sepsis de bursa olecraniana, tratamiento de bursa olecraniana de los últimos 15 años, en el periodo de 2000 al 2015.

 

ANATOMÍA

La articulación del codo está formada por tres articulaciones: el húmero con el radio, el húmero con el cúbito y el radio distal con el cúbito distal. El codo es una articulación que permite mover la extremidad distal y contribuye a posicionar la mano para las actividades de motricidad fina. Los tejidos blandos, tendones y ligamentos estabilizan las articulaciones óseas. El nervio cubital pasa medial al olécranon y detrás del epicóndilo medial en el túnel cubital lo que podría predisponer al dolor cuando se valora la tumefacción de la bursa.^1,2 Las formas de la bursa olecraniana cambian después de la edad de 7 años. La bursa del olecranon, situada en la región posterior del codo, se encuentra cubierta por poco tejido blando lo que permite con facilidad que se exponga a traumas. Se extiende desde la inserción distal del tríceps a varios centímetros a lo largo de la porción subcutánea en la región proximal del cúbito. La bursa tiene una dimensión de 6 a 7 cm de largo por 2,5 cm de ancho.³

 

EPIDEMIOLOGÍA

Realmente no se conoce la incidencia de esta enfermedad, pero es más frecuente en el sexo masculino, y se presentan mayormente en pacientes que se encuentran entre los 30 y 60 años de edad.^4,5

 

ETIOLOGÍA

La bursitis olecraniana no séptica se presenta con inflamación, a causa de una hemorragia en la bursa, vinculada a un trauma, se da liberan mediadores de la inflamación que producen el proceso inflamatorio de la bursa. El proceso inflamatorio tratado de manera inadecuada puede generar daños permanentes en el revestimiento epitelial o en la bursa, lo que predispone a la recurrencia de nuevos episodios en el futuro. La bursitis séptica del olécranon está vinculada a trauma, heridas en la piel, o focos de infección que proporcionan una puerta de entrada a partir de la cual las bacterias parecen migrar a través de los tejidos blandos para colonizar la bursa.^3,4

Sin embargo, no siempre hay una historia de trauma, por lo que muchas veces el microorganismo penetra a través de la piel por fisuras mínimas. Aunque la diseminación hematógena no parece ser la ruta habitual de la infección debido a que la bursa del olécranon tiene un aporte sanguíneo relativamente pobre. Hay datos que revelan que el 90 % de las aspiraciones han dado positivas a Staphylococcus aureus, y Streptococcus b hemolítico.^3,6 En el 10 % restante se encuentran otros organismos Gram negativos y Gram positivos, micobacterias, que se han diagnosticado en bursitis sobreinfectadas; muchas de estas infecciones se han vinculado a diseminación por inoculación traumática.^3,7

Alrededor de 1/3 de los casos de bursitis olecraniana séptica tienen antecedentes de un episodio previo de la bursitis en el olécranon. Puede ser que en estos casos la fibrosis y la distorsión de la arquitectura vascular de la inflamación anterior impiden que la bursa se pueda regenerar de manera adecuada, facilitando una infección ante una bacteria.⁵ Otras causas que se vinculan a la sobreinfección de las bursas es el compromiso inmunológico que se vincula hasta la mitad de todos los casos sépticos. La razón más común del compromiso inmunológico es el abuso del alcohol, los esteroides, diabetes, insuficiencia renal, y los tumores malignos.^3,8

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La diferencia entre una bursitis séptica y una no séptica se basa en la presentación clínica. El inicio de los síntomas puede ser durante varias horas o varios días. El grado de inflamación puede extenderse con una tumoración incómoda o indolora, más común en las no sépticas, o podría iniciar como una tumoración dolorosa caliente con amplia celulitis, acompañada de fiebre mayor de 37,8 °C.^3,5

 

DIAGNÓSTICO

Las manifestaciones clínicas pueden sugerir un cuadro de gota o una artritis reumatoide como la causa, y pueden ayudar a diferenciar de un proceso séptico y no séptico. Los pacientes con bursitis olecraniana de etiología séptica suelen buscar ayuda antes, y casi la mitad con este tipo de bursitis presentan fiebre, a diferencia de las no sépticas que solamente presentan tumoración sin dolor.⁵ En los procesos sépticos el dolor, la hiperemia y la hipersensibilidad son más notorios, pero la discriminación de un proceso séptico no se debe basar solo en la clínica. El eritema, aunque se observa del 63 % a 100 % de los casos sépticos, también se observa en el 25 % de casos no sépticos. Cuando se realiza la aspiración y el líquido se encuentra purulento indica bursitis séptica del olécranon, pero un aspecto serosanguinolento o turbio se ve a menudo en ambas condiciones.^3,8

Las pruebas de laboratorio son esenciales para diferenciar una bursitis séptica de una aséptica, cuando la duda se mantiene después de un examen clínico. Una vez aspirado el contenido de la bursa, este se debe enviar a análisis y se debe cultivar la muestra. Lo anterior se debe a que en el estudio microbiológico se puede identificar cristales de urato; la tinción de Gram muestra la presencia de bacterias en 53 %-100 % de los casos, permitiendo identificar un microorganismo causal en los casos de bursitis séptica que no hayan recibido antibióticos y readecuar la dosis.^6,7

El análisis del líquido extraído de la bursa nos permite también realizar un recuento de leucocitos, y tiene una buena sensibilidad y especificidad para identificar los casos sépticos. Hallazgos relevantes del aspirado de la bursa que sugieren un proceso séptico, son: aspirado purulento, glucosa menor de 50 % con respecto a la glucosa sérica, recuento de glóbulos blancos menor de 3 000 células/µL, polimorfonucleares menores de 50 %, tinción de Gram positiva, y cultivo positivo.⁸ Aunque estas pruebas no se ofrecen de manera rutinaria, muchos laboratorios son capaces de realizarlas. Si hay alguna duda sobre el diagnóstico entonces se debe tratar como un proceso séptico hasta que los resultados del cultivo están disponibles.^9,10

Se debe contar inicialmente con una radiografía de la porción proximal del olécranon dispuesta en 2 planos, anteroposterior y lateral, con el fin de descartar enfermedad ósea y posteriormente, se realiza la ecografía (ultrasonido), la que nos puede proporcionar información clínica útil sobre el codo en una variedad de condiciones patológicas, debido a que nos permite valorar los cambios del espacio sinovial, articulaciones, tendones y superficies, inserciones tendinosas, así como de los tejidos blandos alrededor de las articulaciones y la valoración periférica del nervio cubital. Esto permitiría valorar el compromiso articular y de la bursa con respecto a otros tejidos blandos.^8,11

 

TRATAMIENTO

En casos de bursitis olecraniana no séptica es probable que el manejo inicial se dé mediante la utilización de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINES), se puede asociar el uso de compresas frías, lo que permite una resolución más rápida de los síntomas; también se puede recurrir al uso intrabursal de esteroides con el que se ha observado una marcada resolución de la tumefacción. Se ha observado una reducción de los casos a los 6 meses de seguimiento, a diferencia de si es tratado mediante aspiración solamente, la mitad de los casos se resuelven en aproximadamente dos semanas, pero si el paciente cursa con derrame de la bursitis es esperable que la resolución se observe a las 8 semanas, y 10 % a los seis meses. Si se ha demostrado que el uso de uso de esteroides intralesionales se ha relacionado a problemas a largo plazo, incluyendo la atrofia de la piel, dolor local crónico, y la infección local.6,9.

Normalmente si los pacientes presentan una bursitis séptica posterior a evaluar la clínica, se debe de realizar un aspirado mediante una aguja de calibre 18; se prefiere que se use una aguja de las de punción lumbar para facilitar el drenaje a través del tejido blando que teóricamente disminuye el riesgo de formación de fístulas, esto con el fin de buscar un agente etiológico; y no se recomienda si ya el paciente se le está administrando antibióticos, debido a que la probabilidad de identificar un organismo es baja. El aspirado nos permite el drenaje intralesional y acelerar la resolución del proceso, se recomienda el drenaje, y deberá repetirse cuando haya recolección de fluidos purulentos.^6,7 Si el fluido es viscoso o se observan grumos deberá de realizarse lavado con solución salina normal estéril a través de una aguja grande, por la cual se drenara el contenido del lavado. La incisión y el drenaje de la bursa pueden ser necesarios si no se logra controlar la sepsis a las 24 a 48 horas de tratamiento con antibióticos; se deberá recurrir al desbridamiento quirúrgico para los pacientes con celulitis persistente y signos que revelen inadecuada resolución del proceso séptico después del uso de antibióticos. Otra indicación quirúrgica son los pacientes que presentan signos de afección sistémica (fiebre, taquicardia, hipotensión arterial, cambios del estado mental), la cual podría ser inmediata.⁷

No hay consenso en cuanto a la eficacia y la seguridad del tratamiento no quirúrgico versus tratamiento quirúrgico, y los papeles de la inyección de corticoesteroides y de la aspiración de la bursitis séptica no están claros. Pero en ciertas ocasiones, la mayoría de las veces los casos refractarios, especialmente aquellos que persisten con drenaje de material purulento o casos recurrentes, se recomienda la bursectomía, que puede incluir bursectomía abierta o artroscópica, en los que se incluye la resección, aspiración percutánea o drenaje óseo.^6,8

El tratamiento con antibióticos por sí solo no va a prevenir la progresión de muchos casos de bursitis olécraniana séptica, pero el uso de los mismos ha demostrado que previenen el tratamiento quirúrgico.⁸ Se ha observado una buena respuesta al uso de amoxacilina y ácido clavulonico, clindamicina y fluoroquinolonas por vía oral, parecen penetrar de manera adecuada la bursa olécraniana, las cuales contribuyen al manejo ambulatorio.⁶ Si el paciente se trata de manera hospitalaria se observó que las concentraciones de oxacilina por vía parenteral contribuyen a mejorar clínicamente los procesos sépticos más cuando estos se tratan de manera temprana y el paciente es inmunocompetente, pero tienden a tardar mucho más en aquellos casos que comienzan tratamiento tardío.⁹

 

MANEJO CLÍNICO DE LA BURSITIS OLECRANIANA:6,8:

a. Deben descartarse una artritis reumatoide o una gota.

b. Determinar si la afección es un proceso séptico o aséptico.

c. Si es un proceso aséptico se realiza con AINES (si no existen contraindicaciones), compresas frías y reposo.

d. Si el caso es una bursitis séptica que no resuelva con antibióticos deben ser aspiradas, y se debe de valorar el manejo quirúrgico si posterior a 24-48 horas no hay mejoría.

e. Al aspirar la bursa se debe solicitar microscopía de células y cristales, la tinción de Gram y el cultivo microbiológico.

f. En casos donde la bursa presente un proceso séptico y ya se haya tomado la muestra, se debe de tratar con antibióticos y readecuarlos con el resultado del cultivo.

g. Todos los casos deben ser revalorados después de dos o tres días para confirmar el diagnóstico, y revalorar respuesta al tratamiento.

h. La oxacilina debe ser el antibiótico de elección al ingreso hospitalario, si este es ambulatorio considerar amoxicilina con ácido clavulonico, o fluoroquinolonas, readecuar las dosis cuando se cuente con los resultados del cultivo.

i. El paciente debe ser admitido para los antibióticos parenterales si hay extensa celulitis o fiebre. Los antibióticos deben continuarse durante 10 días por lo menos.

j. El curso puede ser más largo en los casos inmunodeprimidos, y estará guiado por la respuesta y los resultados de la repetición de cultivo de aspirado en algunos casos.

k. Sin embargo, a pesar de un tratamiento óptimo los síntomas pueden todavía ser prolongados, con una media de cinco semanas para completar la resolución, y en un mínimo de los casos pueden tomar cinco o más meses.

 

CONCLUSIONES

La bursitis del olécranon es una afección relativamente común. Un tercio de los episodios son sépticos y los otros dos tercios son asépticos, es mejor el manejo no quirúrgico y en última instancia se recurrirá al tratamiento quirúrgico y están vinculados ocasionalmente con procesos reumatológicos. Se ha visto que los procesos traumáticos a nivel del olécranon desarrollan bursitis, en ciertos casos estas se pueden sobreinfectar posterior al trauma. Las manifestaciones clínicas son útiles para diferenciar la bursitis séptica de la no séptica, pero puede haber eritema local en ambos. La aspiración debe llevarse a cabo en todos los casos, y si la presencia de infección todavía está en duda, la microscopía, la tinción de Gram y cultivo del aspirado permiten orientar el diagnóstico y el tratamiento. Por lo cual la clínica y los exámenes de laboratorio son elementales en la resolución de esta enfermedad.7,8

Conflicto de intereses

Los autores no declaran conflicto de intereses en la realización de este trabajo.

 

Manifestaciones reumatológicas de la enfermedad inflamatoria intestinal

 

Iatreia vol.19 no.3 Medellín July/Sept. 2006

INTRODUCCIÓN

LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII) es una entidad crónica idiopática, potencialmente incapacitante y asociada a un mayor riesgo de cáncer colorrectal. Sus dos formas de presentación son la colitis ulcerativa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). ¹ Estas enfermedades se pueden manifestar desde etapas tempranas de la vida:15 a 20% se presentan en la infancia y los casos restantes tienen dos picos de edad de inicio, el primero entre los 15 y 30 años y el segundo entre los 60 y 80 años. Existe, además, una diferencia considerable en la incidencia, con una división aparente entre norte y sur, particularmente con respecto a la EC. Las tasas de incidencia para CU y EC en los Estados Unidos son de 11 y 7 por 100.000 por año, respectivamente; y en Asia y Suramérica, de 0,5 y 0,08 por 100.000 por año, respectivamente. ² En los Estados Unidos se estima que un millón de personas tienen EII y cada año se reportan 30.000 casos nuevos.³ Las diferencias en cuanto al sexo son mínimas con una relación hombre:mujer de 1:1 para la CU y de 1.8:1 para la EC; además, se encuentra una mayor prevalencia en las áreas urbanas y en los estratos socioeconómicos altos.

Las manifestaciones extraintestinales de la EII se presentan en el 21 a 36% de los pacientes, y prácticamente cualquier órgano o sistema puede estar comprometido. ⁴ Esta revisión se enfoca en las manifestaciones reumatológicas de la EII, las cuales poseen las mismas bases patogénicas.

HISTORIA

LA ASOCIACIÓN ENTRE EL COLON y los síntomas musculoesqueléticos fue reconocida desde comienzos del siglo XX. En 1920 Rea Smith, un cirujano general realizó 68 colectomías en pacientes sintomáticos, logrando una notable mejoría de los síntomas articulares, observación que lo condujo a afirmar que “La infección en el colon es responsable del reumatismo”.

En 1935, Hench describió la artritis asociada a CU, notando una relación de proporción directa entre la actividad de las dos enfermedades. En los años subsiguientes se perdió el concepto de manifestaciones extraintestinales y se consideró a la artritis como una enfermedad diferente que coincidía con la EII. Fue en 1959 cuando Wright, Watkinson, Bywaters y Ausell, citados por Gravallede et al.,⁵ describieron una forma distinta de artritis asociada a EII, y posteriormente describieron sus características clínicas, radiológicas y serológicas.

FISIOPATOLOGÍA

LA EII ES EL RESULTADO de la activación inapropiada y continua del sistema inmune de la mucosa intestinal y esta respuesta aberrante es facilitada probablemente por defectos de la barrera epitelial. ⁵ Las células epiteliales son productoras de citoquinas que regulan el reclutamiento de las células de la respuesta inflamatoria crónica o aguda; la secreción aberrante de estas citoquinas proinflamatorias es parte integral de la respuesta inmune que inicia y perpetúa la EII.⁶

Las observaciones clínicas sugieren que factores genéticos contribuyen a la susceptibilidad a la EII; estas observaciones incluyen las variaciones en la incidencia y prevalencia en diferentes poblaciones, la agregación familiar, la asociación a otras enfermedades genéticamente determinadas y la alta tasa de concordancia entre gemelos monocigotos; ⁷ sin embargo, la ausencia de un modelo hereditario simple demuestra la participación de múltiples genes, entre los que se destaca el IBD1 , localizado en el cromosoma 16, que codifica para la proteína citoplasmática NOD2 (también llamada CARD15) expresada en los macrófagos y que puede servir como receptor para lipopolisacáridos bacterianos con la posterior activación del factor nuclear κβ y de los macrófagos. ⁸

El desarrollo de la EII depende también de factores ambientales: el desequilibrio de la microflora intestinal, los regímenes alimentarios y el consumo de antinflamatorios no esteroides pueden llevar a la activación de la enfermedad por la alteración de la barrera intestinal; por el contrario, procedimientos quirúrgicos como la apendicetomía temprana se asocian con una incidencia reducida de CU y el tabaquismo es un factor protector contra el desarrollo de CU, pero aumenta el riesgo para EC.⁵

El resultado final de la susceptibilidad genética asociada a los factores ambientales es la activación local del sistema inmune. En los pacientes con EC la mucosa está infiltrada predominantemente por linfocitos T CD4+ de fenotipo Th1, caracterizados por la producción de interferón gama (IFN γ) e IL2; por el contrario, en pacientes con CU la mucosa es infiltrada por linfocitos T CD4+ de fenotipo atípico Th2 caracterizados por la producción del factor transformador de crecimiento beta (TGF β) e IL5. La respuesta nflamatoria, especialmente la Th1, estimula a los macrófagos, y estos a su vez producen IL12, IL18, factor de necrosis tumoral alfa (TNF α), IL1 e IL6. Posteriormente, la activación de estas poblaciones celulares se acompaña de la producción de una amplia variedad de mediadores inflamatorios no específicos, citoquinas, prostaglandinas, leucotrienos y metabolitos reactivos de oxígeno. ⁹ Este paradigma clásico ha sido criticado recientemente por reportes que apoyan la hipótesis de que las vías inflamatorias no son mutuamente excluyentes. ⁷

Una vez iniciada la EII, se perpetúa la respuesta inmune como consecuencia de la activación de los linfocitos T; de esta forma se pierde el equilibrio entre los mediadores proinflamatorios y antinflamatorios lo cual se expresa en el amplio espectro clínico de la enfermedad.

¿CÓMO LAS ARTICULACIONES SE RELACIONAN CON EL INTESTINO?

LA DISFUNCIÓN INMUNE Y EL AUMENTO en la permeabilidad de la mucosa intestinal contribuyen a la morbilidad local, pero es más difícil explicar cómo y cuándo se comprometen las articulaciones. ¹⁰

Se desconoce el mecanismo exacto que relaciona el intestino y la artropatía, pero es crítica la recirculación de células T de memoria antígenoespecíficas del intestino a las articulaciones. ¹¹ El sobrecrecimento bacteriano y el incremento en la absorción de complejos inmunes podrían tener un papel patogénico por la circulación de complejos de IgA secretora y antígenos bacterianos. El incremento en la permeabilidad intestinal también ha sido demostrado en otros tipos de artropatías como espondilitis anquilosante, artritis psoriásica y artritis reumatoide juvenil, y se han identificado muchos mediadores inmunes especialmente IL6 y TNF α. ¹¹ (Figura Nº 1).

El aumento en la permeabilidad intestinal y los niveles muy anormales de bacterias que colonizan las lesiones activas en la EII pueden llevar a la absorción de componentes bacterianos proinflamatorios que estimulan una respuesta inmune patológica. Recientemente se han identificado la proteína colónica epitelial y la isoforma 5 de la tropomiosina humana como los blancos más comunes de los autoanticuerpos de los pacientes con EII y manifestaciones extraintestinales. ¹² Estas proteínas no solamente se expresan en el colon sino también en los ojos, la piel, las articulaciones y el tracto biliar. Por otra parte, la identificación del gen NOD 2 (CARD 15) podría explicar una importante relación entre el intestino y las articulaciones; lo mismo podría suceder con otros miembros de la familia de receptores Toll-like, aunque estos conceptos aún son controversiales y deben esperar estudios futuros. ¹³

PRESENTACIONES CLÍNICAS

LAS CONDICIONES REUMATOLÓGICAS asociadas a la EII se pueden dividir en cuatro categorías: una forma de artritis periférica, una de espondilitis, asociada o no a sacroilitis, una de sacroilitis aislada y una cuarta categoría que incluye, entre otras, manifestaciones menos comunes como lesiones dérmicas, oftálmicas, granulomas metastásicos, periostitis, amiloidosis, vasculitis y osteoporosis.⁵

ARTRITIS PERIFÉRICA

EL COMPROMISO ARTICULAR es la manifestación extraintestinal más común de la EII, con una prevalencia que varía en estudios retrospectivos y prospectivos entre 2 y 26%. ^14,16 (Tabla Nº 1). Los estudios iniciales reportaron una mayor frecuencia en hombres (54%) que en mujeres (46%), pero los más recientes demuestran que es igual en ambos sexos. Los datos de la incidencia de artritis en la EC y la CU son disímiles, pues en los estudios iniciales no se aplicaron criterios estrictos para definir las dos entidades. En una cohorte de pacientes reportada por Haslock y col.¹⁶ de la unidad de reumatología del Hospital General de Leeds, se identificó la artritis periférica en 20% de los pacientes con EC y en 12% de los que sufrían CU.

La incidencia de la artritis se incrementa con la extensión de la enfermedad y específicamente con el compromiso colónico; por ejemplo: en la EC la artritis se presenta hasta en el 40% de los pacientes con colitis, en el 25% de los que tienen ileocolitis y sólo en el 15% de los que sufren ileítis aislada. ¹⁷ También se han reportado casos en los que la artritis precede al compromiso gastrointestinal; sin embargo, de manera típica, la artritis aparece concomitante o posterior a los síntomas intestinales y generalmente la actividad inflamatoria coincide en ambos sitios. ⁵

Las articulaciones más comúnmente comprometidas incluyen: rodillas, muñecas, tobillos y codos, seguidos por las interfalángicas proximales, metacarpofalángicas y metatarsofalángicas; los hombros y las caderas se comprometen con menor frecuencia en pacientes sin espondilitis asociada.

El comienzo de la artritis es súbito, y logra un pico máximo en las primeras 24 horas; el 90% son poliarticulares y en un 50% de los casos pueden tener un patrón migratorio. La duración de los síntomas en las diferentes series es menor de un mes en el 50% de los casos, 25% duran entre 5 semanas y dos meses, 10%, entre 2 y 6 meses, 10%, entre 6 y 12 meses y solamente un 5% se convierten en artritis crónica.¹⁸ En general se acepta como una artropatía no erosiva y no deformante.

Los hallazgos histológicos de las biopsias sinoviales son inespecíficos, incluyendo hipertrofia vellosa, edema, infiltrado linfohistiocitario, hipertrofia sinovial y proliferación vascular. El análisis del líquido sinovial demuestra características inflamatorias con predominio polimorfonuclear; la presentación radiológica es inespecífica y se caracteriza por edema de los tejidos blandos y derrame articular. ¹⁹

En 1998 Orchard y col.²⁰ describieron la historia natural de la enfermedad articular periférica y la asociación con otras manifestaciones extrarticulares de la EII y su relación con el patrón de compromiso articular. Dividieron a los pacientes en dos tipos, definidos de la siguiente forma: tipo 1: los que tenían menos de 5 articulaciones inflamadas (oligoarticular) y tipo 2 los que tenían 5 o más articulaciones inflamadas (poliarticular); los resultados de su estudio se observan en la tabla Nº 2.

De esta manera se logró subdividir la artropatía periférica enteropática en dos tipos, el oligoarticular o pauciarticular, con síntomas agudos y autolimitados que tienen relación y coinciden con las recaídas de la actividad inflamatoria intestinal, asociados frecuentemente a otras manifestaciones extraintestinales como uveítis, eritema nodoso y úlceras orales; y el tipo poliarticular, con síntomas persistentes independientes de las manifestaciones intestinales y asociados solamente con uveítis. Es probable entonces que la heterogeneidad genética incida en las características fenotípicas, determinando el curso clínico del compromiso articular.

ESPONDILOARTROPATÍA Y COMPROMISO AXIAL

DOS FORMAS DE ARTROPATÍA AXIAL se asocian a la EII, una de ellas idéntica a la espondilitis anquilosante idiopática e indistinguible de ella (Tabla Nº 3) y la segunda una sacroilitis aislada que frecuentemente es asintomática. ¹⁵

Las manifestaciones clínicas de la artropatía axial son similares en la EC y la CU. Su prevalencia es difícil de expresar con certeza por las diferencias metodológicas de los estudios, y porque muchos de ellos fueron realizados antes del desarrollo de los criterios de clasificación del Grupo Europeo para el estudio de las espondiloartropatías (ESSG).

La incidencia de espondilitis en asociación con EII varía entre las diferentes series de 1.1 a 6.4% y en estudios recientes ha sido hasta del 25%. En general se acepta que la espondiloartropatía ocurre entre 3 y 12% de los pacientes, y esta manifestación es 10 a 30 veces más frecuente que en la población general. ¹⁷ Este compromiso es más común en la EC (5-22 %) que en la CU (2-6 %).

El dolor lumbar es característicamente de comienzo insidioso, difuso, alternante, con rigidez matinal y puramente inflamatorio. Al examen físico se pueden encontrar merma de la flexión de la columna y de la expansión torácica, rectificación de la columna lumbar y dolor en las articulaciones sacroilíacas.

La espondiloartropatía asociada a la EII puede ocurrir a cualquier edad y los síntomas no se relacionan con las exacerbaciones o remisiones de la enfermedad intestinal. Estos síntomas axiales usualmente ocurren después de los intestinales pero los pueden preceder algunas veces por muchos años.¹⁵

Radiológicamente la espondilitis asociada a EII es indistinguible de la espondilitis anquilosante y el signo radiológico temprano es la sacroilitis simétrica; sin embargo, los cambios en la columna lumbar pueden aparecer inclusive después de seis años. ²¹

En 1971 McEwen²² publicó las diferencias radiológicas entre la espondilitis enteropática y otras espondiloartropatías inflamatorias, como las asociadas a artritis psoriásica y artritis reactiva, como se aprecia en la tabla Nº 4.

La espondiloartropatía asociada a EII también puede tener compromiso articular periférico, más comúnmente de las caderas y los hombros.

El otro patrón de presentación es la sacroilitis asintomática, la cual se describe entre el 4 y 18% de la población si se detecta por rayos X, o hasta en un 52% si se evalúa tomográficamente; este compromiso es simétrico y puede progresar a una anquilosis completa de la articulación. ²³

ANTÍGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDAD EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

DEBIDO A QUE ESTAS ENFERMEDADES muestran agregación familiar y una fuerte asociación con el HLA-B27, las bases genéticas de las espondiloartropatías, en particular, han sido motivo de múltiples trabajos de investigación; en los años 70, varios autores sugirieron que esta relación se mantenía para las manifestaciones articulares.

Mallas y col.²⁴ condujeron un estudio en pacientes con CU y EC para determinar la presencia de 24 tipos diferentes de antígenos de histocompatibilidad, y aunque no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la presencia de los antígenos en los pacientes y los controles, la incidencia de HLA-B27 fue mayor en los pacientes que presentaron espondiloartropatía; en contraste, ningún paciente con artropatía periférica presentó HLA-B27 (Tabla Nº 5). Este hallazgo sugiere que los antígenos de histocompatibilidad pueden ser un discriminador patogénico en los diferentes tipos de artropatías y pueden tener significado pronóstico con respecto a la gravedad y la extensión de la enfermedad.

Para el año 2000 ya la artropatía periférica se había dividido en dos tipos, como se definió previamente; basado en esto Orchard y col.²⁵ llevaron a cabo un estudio para identificar la asociación de la artritis periférica oligoarticular y poliarticular con el HLA (Tabla Nº 6) y encontraron que la oligoarticular se asocia con HLA-DRB1*0103 en 33%, B*35 en el 33% y B27 en el 26%; en contraste, la poliarticular se asoció con el HLA-B44 en 62%. Estos datos apoyan la clasificación clínica de las artropatías como dos entidades inmunogenéticamente distintas.

Los resultados del estudio de Orchard y col.²⁵ demostraron una asociación significativa de los antígenos de histocompatibilidad y la artropatía en la EII; sugirieron, además, que los genes del HLA tienen un papel importante en la patogénesis y son un factor determinante del curso clínico de la enfermedad articular.

OTRAS MANIFESTACIONES

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

Las manifestaciones cutáneas asociadas a la EII ocurren en el 15% de los pacientes. ²⁶ Las dos más comunes son el eritema nodoso y el Hypoderma gangrenoso. Existen otras menos frecuentes como la psoriasis, el síndrome de Sweet, la epidermolisis bulosa acquisita y la enfermedad de Crohn metastásica.⁴

Eritema nodoso

Se reporta la presencia del eritema nodoso en un 10 a 20% de los pacientes con EII. ²⁶ En el estudio de Manitoba publicado por Bernstein y col. ²⁷ se presentó con una frecuencia similar en la EC y la CU, pero fue más común en mujeres (1,9 frente a 0,7%, p = 0,02).

En la serie de Oxford la prevalencia fue de 1% en CU y de 6% en EC, con una incidencia pico entre los 20 y 30 años de edad y una relación mujer:hombre de 6:1.^28,29 El eritema nodoso se caracteriza por la aparición súbita de nódulos de aproximadamente 2 cm, múltiples, simétricos, bilaterales, eritematosos, calientes y dolorosos; se localizan frecuentemente en la cara anterior de las piernas, aunque se han descrito también en los glúteos, tobillos, tronco y brazos. ¹⁷ Su aparición está relacionada con las exacerbaciones de la EII, pero no expresa la gravedad ni la extensión de ésta. ³⁰ Comúnmente se acompaña de manifestaciones sistémicas como fiebre, malestar general y dolor articular.

El estudio histológico, aunque no es necesario para hacer el diagnóstico, muestra una reacción inflamatoria aguda en la dermis profunda y en el tejido celular subcutáneo, edema, extravasación leucocitaria, linfocitos e histiocitos. Posteriormente se presenta una degeneración fibrinoide y los vasos sanguíneos son invadidos por células inflamatorias sin presentar cambios sugestivos de vasculitis. ^31,32 En la mayoría de los casos el curso del eritema nodoso es autolimitado, las lesiones permanecen durante 3 a 6 semanas, ocasionalmente se ulceran y pueden persistir por meses algunos signos residuales; cuando se presenta en el marco de la actividad de la EII, se resuelve con el control de la exacerbación. Adicionalmente, en el manejo se deben incluir medidas generales como reposo y elevación de los miembros inferiores. En pacientes con EII en remisión, el ácido acetilsalicílico y los AINE son de ayuda en el control del dolor. Otros medicamentos utilizados son el yoduro de potasio, la colchicina y la hidroxicloroquina.¹⁷ En los casos más graves y resistentes la terapia biológica con infliximab ha demostrado buenos resultados.³³

Pioderma gangrenoso

El pioderma gangrenoso ocurre en el 1 a 10% de los pacientes con EII y es más común en la CU que en la EC.³⁴ Ocurre con una frecuencia igual en hombres y en mujeres con un pico de incidencia entre los 25 y 54 años. ¹⁷ Puede presentarse antes, durante o después de la EII y ambas enfermedades cursan independientemente la una de la otra. Se han descrito cuatro variantes de pioderma gangrenoso: ulcerativa, pustular, bulosa y vegetativa; las dos primeras se asocian con más frecuencia a EII.

El signo más temprano es el dolor en el sitio de la lesión, en ausencia de otros signos objetivos. La lesión progresa a la formación de una pústula eritematosa y posteriormente a un hematoma fluctuante, para finalmente formar una lesión estéril, ulcerada, de centro necrótico, rodeada por un área violácea y eritematosa. Se localiza comúnmente en los miembros inferiores, especialmente en el dorso del pie, aunque puede encontrarse en cualquier otra parte del cuerpo.¹⁷ Los cultivos del material obtenido de las lesiones son estériles o crece flora mixta no patógena. La histopatología no es patognomónica pero muestra características de absceso, con trombosis venosa y capilar, arteritis, hemorragia, necrosis fibrinoide e infiltración celular masiva. ^31,32

El pioderma gangrenoso se puede resolver con el tratamiento de la EII; los casos leves responden a la terapia tópica incluyendo los corticoides intralesionales; la terapia sistémica incluye sulfasalazina, dapsona, corticosteroides e inmunomoduladores como azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, metotrexate, tacrólimus y micofenolato. Los casos refractarios han mostrado mejoría con terapia anti- TNF. ^35,36

Otras manifestaciones dermatológicas

Existen otras manifestaciones cutáneas menos frecuentes: el síndrome de Sweet caracterizado por fiebre, leucocitosis, placas o nódulos eritematosos, dolorosos e infiltrado neutrófilo, se puede encontrar asociado a artritis y a manifestaciones oculares; responde al tratamiento con esteroides. La epidermolisis bulosa acquisita que se manifiesta por lesiones ampollosas y cicatriciales también compromete las mucosas y se caracteriza por autoanticuerpos IgG contra el colágeno tipo VII. Las metástasis de la EC tienen la misma apariencia de granulomas no caseificantes y se caracterizan por nódulos ulcerados usualmente en la pared abdominal anterior y en el área submamaria.⁴ Los pacientes con EII pueden presentar una variedad de lesiones orales como aftas, estomatitis angular y pioestomatitis.

MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS

Estas manifestaciones ocurren en 1,6 a 4,6% de los casos de CU y en 3,5 a 6,3% de los de EC; ²⁶ incluyen epiescleritis, escleritis, uveítis, retinitis y neuritis óptica. En la serie de Oxford la uveítis se observó en el 60% y la escleritis en el 30% de los pacientes. ²⁸

La epiescleritis se caracteriza por hiperemia indolora de la esclerótica y la conjuntiva sin pérdida de la visión; en contraste, la uveítis se manifiesta por dolor ocular, visión borrosa, cefalea, fotofobia e iridoespasmo. ³⁴

En la terapia de estas condiciones inflamatorias oculares se han utilizado, con buenos resultados, sulfasalazina, esteroides, micofenolato y terapia anti-TNF. ³⁷

ALTERACIONES DEL METABOLISMO ÓSEO

LA OSTEOPOROSIS Y LA OSTEOPENIA son comunes en la EII y se presentan en 23 a 59% de los pacientes. Los factores que contribuyen a la pérdida de la masa ósea incluyen la terapia con esteroides, la baja actividad física, las citoquinas proinflamatorias y las deficiencias de vitaminas D y K. ³⁴ Las guías de la Asociación Americana de Gastroenterología sugieren que el riesgo de osteopenia y osteoporosis es similar en la CU y la EC sin diferencias con respecto al sexo y que la presencia de osteopenia se asocia con un 40% de aumento en el riesgo de fracturas. ³⁸

La osteomalacia ocurre en el 1 a 5% de los pacientes y generalmente se debe a la deficiencia de vitamina D; además, los pacientes con EII tienen mayor riesgo de presentar osteonecrosis, la cual puede ser bilateral o multifocal, principalmente de las caderas, las rodillas y los hombros. La patogénesis no está bien comprendida, pero los esteroides son un importante factor de riesgo.³⁹

Otras numerosas manifestaciones extraintestinales han sido asociadas a la EII: compromiso cardíaco, pulmonar, hematológico, hepatobiliar, genitourinario y neurológico; aún no está claro el papel etiológico de la EII o la presentación simultánea incidental de algunas de estas enfermedades y la verdadera asociación requiere estudios exhaustivos descartando además los efectos adversos de las medicaciones.

MANEJO DE LAS MANIFESTACIONES ARTICULARES

LAS MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES de la EII son relativamente comunes. Sin embargo, son pocos los estudios controlados acerca del tratamiento, y las conductas terapéuticas se basan en la opinión de expertos y en reportes de casos. ⁴⁰ Como regla general, en el manejo de las artritis enteropáticas se puede decir que “lo que es bueno para el intestino también ayuda a las articulaciones”. ⁴¹ El tratamiento debe individualizarse en función del número, localización y actividad de las articulaciones afectadas; muchos pacientes se pueden manejar con medidas simples como reposo, férulas, fisioterapia y ocasionalmente esteroides intrarticulares. ¹⁵

Para las manifestaciones periféricas, como la actividad de la artritis generalmente es paralela a la actividad inflamatoria intestinal, el control de ésta es el principal objetivo del tratamiento.

La sulfazalasina actúa sobre la mucosa intestinal disminuyendo su permeabilidad y también directamente sobre las articulaciones; ha demostrado ser efectiva en la CU pero la situación es menos clara en la EC.⁴² Igualmente, como ya se mencionó, tiene mayor efecto en las manifestaciones periféricas que en la enfermedad axial y a su vez la naturaleza esporádica de la artropatía periférica hace difícil valorar su eficacia terapéutica. Son comunes los efectos colaterales que se presentan hasta en el 45% de los pacientes, manifestados por fiebre, malestar general, vómito, dolor epigástrico y diarrea; adicionalmente, el déficit de ácido fólico y las reacciones idiosincráticas alérgicas han llevado al uso de su parte activa, la 5-ASA o mesalazina y la olsalazina, por tener menos efectos secundarios. ⁴³

El uso de los AINE continúa siendo controvertido por su propiedad de desencadenar recaídas del compromiso intestinal en la EII. Evans y col. ⁴⁴ encontraron que los pacientes con exposición reciente a los AINE tuvieron un OR de 1,77 (IC 95% 1,01-3,10) para la admisión hospitalaria por recaída de la EII. Reinisch y col. ⁴⁵ publicaron los resultados del uso de rofecoxib, un COX-2 específico, en pacientes con artritis y artralgias asociadas a EII; 41% de los pacientes (13 de 32) mejoraron los índices de dolor e inflamación articular y solamente 2 suspendieron el tratamiento por recaída de la enfermedad intestinal. Este estudio se llevó a cabo en pacientes con EII en remisión y por lo tanto no es aplicable a los pacientes con enfermedad activa. Otros estudios han reportado que los COX2, etoricoxib y celecoxib, son medicamentos seguros en el manejo de las manifestaciones articulares de la EII.^46,47

En general, el manejo del compromiso axial no difiere del de otras espondiloartropatías y muchos pacientes pueden responder a los AINE. Otros fármacos como metotrexate y ciclosporina no han sido ampliamente investigados en la artropatía asociada a la EII.

En los últimos años la terapia biológica también ha sido incluida en el manejo de la artritis enteropática. Infliximab, un anticuerpo monoclonal quimérico anti-TNF α , ha demostrado su efecto en la EII y en manifestaciones articulares como espondilitis, sinovitis o entesopatía. El reporte de cuatro casos exitosos por Van Den Bosch y col.⁴⁸ sugiere que las manifestaciones articulares refractarias de la EC podrían ser una indicación potencial de infliximab. Herfarth y col.⁴⁹ reportaron una serie de 153 pacientes con EC quienes recibieron infliximab y se logró mejoría de la artritis en el 61% de los casos. Con respecto a etanercept, Marzo-Ortega y col.⁵⁰ reportaron dos casos en los que se demostró una considerable mejoría sintomática de la artropatía con una resolución paralela de la osteítis demostrada por resonancia nuclear magnética, aunque la inflamación intestinal continuó igual; esto sugiere que el etanercept es eficaz directamente en el sitio de la artropatía, pero no cambia el curso del compromiso intestinal en la EC.

En conclusión, la EII es el resultado de las alteraciones del perfecto equilibrio inmune del intestino; en ella participan la susceptibilidad genética y las agresiones ambientales como factores desencadenantes de la respuesta inflamatoria, que finalmente conducen de una manera aún mal entendida a la presencia de múltiples y variadas manifestaciones extraintestinales, entre las cuales las de tipo reumatológico continúan siendo las más frecuentes.

Artritis reactiva a Ureaplasma urealyticum

 

Arch. Med Int vol.32 no.4 Montevideo dic. 2010

INTRODUCCIÓN

El término artritis reactiva (AR) se refiere a las artritis gatilladas por una infección previa del tracto urogenital, digestivo u otros en sujetos genéticamente predispuestos, se incluye dentro del grupo de las espóndiloartropatías junto con espondilitis anquilopoyética, artritis psoríasica, artropatías enteropática y la espondiloartropatía indiferenciada.(1-4)

El término Síndrome de Reiter (SR) fue descrito originalmente para la asociación de artritis, uretritis y conjuntivitis desencadenados por una infección entérica (Hans Reiter 1916), actualmente se emplean indistintamente los términos de SR, artritis reactiva y de artritis postinfecciosa.(3,4)

Se caracteriza por manifestaciones articulares típicas con o sin compromiso extraarticular, siendo algunos de sus aspectos terapéuticos controvertidos. Es un entidad de curso benigno, si bien pueden existir casos de evolución crónica, incapacitante.

El objetivo de este trabajo es describir un caso de artritis reactiva a Ureaplasma urealyticum asistido en la Clínica Médica “1” de la Facultad de medicina, UdelaR, Hospital Maciel, Montevideo así como la revisión y actualización del tema.

CASO CLÍNICO

Sexo femenino, 29 años, consulta por historia de 4 meses de evolución dada por gonalgia izquierda acompañada de signos fluxivos, agregando posteriormente compromiso a nivel de cuello de pie derecho e izquierdo que se constatan al examen físico. Sin lesiones cutáneo-mucosas, oculares. Niega síntomas urinarios y digestivos previos.

Planteos clínicos: síndrome oligoarticular asimétrico aditivo a predominio de miembros inferiores de evolución aguda.

Hemograma y VES: sin alteraciones a destacar. Factor reumatoideo negativo.

Exudado uretral: desarrollo de Ureaplasma urealyticum > 104 UFC.

Exudados faríngeo y rectal: sin desarrollo.

Diagnóstico: artritis reactiva a Ureaplasma urealyticum.

Se inicia tratamiento en base a indometacina 25 mg cada 8 horas y sulfasalazina 500 mg cada 6 horas por 6 meses, con buena evolución.

DISCUSIÓN Y COMENTARIOS

Las artritis reactivas se definen como una complicación no supurativa, inmunomediada, desencadenada por una infección previa genitourinaria, entérica u otros desencadenantes (Tabla I).(3-5)

 

 

  

Es una de las espóndiloartropatías menos frecuentes, con una prevalencia de 30 a 40 casos/100.000 habitantes adultos. Afecta fundamentalmente a adultos jóvenes entre 30 y 40 años, con predominio de sexo masculino para los casos desencadenados por infecciones genitourinarias y sin diferencias de sexo para los casos por infecciones entéricas.

Se estima que de 1 a 3% de las uretritis por Chlamydia trachomatis y de 6 a 30% de los pacientes con una infección entérica presentarán una AR.(2,6,7)

El porcentaje que desarrolla una artritis reactiva luego de un episodio infeccioso dependerá de la interacción de el germen implicado, la carga genética del individuo (HLA B27) y los factores ambientales.

En cuanto a los gérmenes implicados, se caracterizan por la capacidad de infectar mucosas, luego son transportados al compartimiento articular por monocitos, donde permanecen probablemente de forma indefinida, ya sea como fragmentos bacterianos o intactos. Para esto muchos de ellos cambian la composición de sus proteínas de membrana externa e inhiben la apoptosis de las células del huésped.

La predisposición genética está vinculada fundamentalmente al HLA B27 presente entre 50 y 80% de las artritis reactivas. El HLA B27 aumenta 20 veces el riesgo de desarrollar una espóndiloartropatía. Su presencia es de escaso valor diagnóstico, pero de alto valor pronóstico a un curso más agresivo de la enfermedad.(8)

El HLA B27 interviene en la presentación antigénica al interaccionar con microorganismos que expresan “péptidos artritógenos”; éstos son presentados a los linfocitos T CD8+ generándose una respuesta inmune primaria que, secundariamente por mecanismos de reactividad cruzada entre antígenos bacterianos y articulares, puede perpetuar la reacción inflamatoria(5,8-10).

No todos los gérmenes referidos tienen una vinculación establecida con el HLA B27 (Tabla II) (2,8).

 

 

El intervalo entre la infección (clínicamente evidente o no) y el comienzo de la sintomatología articular es variable desde 1 a 7 días hasta 4 semanas según los distintos autores(2,11,12).

Clínicamente se caracteriza por manifestaciones articulares y extraarticulares.

A nivel articular las manifestaciones características son la artritis y la entesitis. La artritis se manifiesta como una oligoartritis asimétrica, aditiva a predominio de miembros inferiores, en 55% se presenta con sacroileítis y en 22% con espondilitis.

La entesitis se manifiesta como talagia por afección del tendón de Aquiles y de la fascia plantar en el calcáneo, y por “dedos en salchicha” por compromiso de extensores de dedos de manos y pies (3,5).

Las manifestaciones extraarticulares pueden ser múltiples comprometiendo prácticamente cualquier parénquima.

A nivel cutáneomucoso es típica la queratodermia blenorrágica (10 a 30%) se inicia como vesículas de base eritematosa que evolucionan a pápulas y nódulos e hiperqueratosis, suelen localizarse a nivel palmo plantar, pero también puede afectar dedos, escroto, pene, tronco y cuero cabelludo, se resuelve en semanas sin dejar cicatriz, clínica e histológicamente es indistinguible de la psoriasis pustulosa.

La balanitis circinada (23 a 50%) se describe como pequeñas úlceras superficiales en el glande que suelen preceder a la artritis, son lesiones húmedas, indoloras, que pueden evolucionar a costras. Lesiones tipo eritema nodoso sólo se han relacionado con AR vinculadas a Yersinia (2,4,5).

En la mucosa bucal pueden existir erosiones, úlceras indoloras y “lengua geográfica” (15 a 30%).

También puede existir compromiso ungueal (6 a 9%) con paroniquia, hiperqueratosis subungueal y onícolisis(2,4,5).

A nivel ocular la manifestación más frecuente es la conjuntivitis, pero también puede existir uveitis anterior (15%) que puede evolucionar a la ceguera(5).

Los síntomas genitourinarios pueden ser por la infección desencadenante o “reactiva” (inmunomediada) expresándose como: uretritis, prostatitis, epididimitis, orquitis, vaginitis, cervicitis o salpingitis(2,5).

El compromiso cardiovascular es infrecuente, pudiendo determinar: miocarditis, pericarditis, bloqueos en la conducción, insuficiencia aórtica.

A nivel renal: piuria estéril, proteinuria, microhematuria; siendo el desarrollo de una glomerulonefritis severa con daño permanente muy infrecuente.

La afectación intestinal está dada por lesiones similares a las de las enfermedades inflamatorias intestinales(2).

Dentro de los exámenes paraclínicos, los más relevantes son los que demuestren la presencia de una infección bacteriana capaz de provocar una AR en el tracto genitourinario o en el intestino, son útiles incluso en ausencia de sintomatología infecciosa (probablilidad diagnóstica > 50%), para esto se han de realizar los respectivos exudados en los sistemas referidos(2).

Los métodos serológicos son útiles para: Chlamydia trachomatis, Yersinia, Campylobacter, Salmonella y Clostridium difficile, son de valor diagnóstico en casos de tratarse de anticuerpos de tipo Ig M o Ig A; de ser Ig G sólo son de valor si presentan títulos muy altos o triplican sus títulos en el plazo de 2 a 4 semanas.

Para Shigella la serología es de escaso valor por la alta reactividad cruzada con Escherichia coli.

No se disponen de pruebas serológicas estandarizadas para Ureaplasma ureayticum.13

Los leucocitos, VES, proteína C reactiva pueden hallarse elevados; el factor reumatoideo y los anticuerpos antinucleares suelen ser negativos.

La determinación del HLA B27 no es necesario para el diagnóstico, sí es de valor pronóstico.

La obtención de líquido sinovial es útil en ciertos casos para diferenciarla de la artritis séptica y de las artropatías microcristalinas; es de tipo inflamatorio con recuento de leucocitos de 2.000 a 50.000/mm3 con predominio de polimorfonucleares en agudo y de linfocitos en etapas posterores; proteínas > 2,5 g, glucosa normal y cultivos negativos.

Las radiografías articulares son normales al inicio pudiendo sólo observarse aumento de partes blandas, en casos crónicos: osteoporosis yuxtaarticular, erosiones marginales, pérdida del espacio articular, periostitis, formación reactiva de hueso nuevo.

Por medio de ecografía y por resonancia magnética nuclear pueden evidenciarse la entesitis y la sacroileítis(2,4).

Para el diagnóstico de las AR no existen criterios ampliamente aceptados, se basa en la presencia de manifestaciones clínicas compatibles en un sujeto con una infección previa evidente o no. La probabilidad diagnóstica ante un cuadro clínico típico con síntomas de infección precedente es de entre 30 y 50%, de ser positivos los resultados bacteriológicos aumenta a 70-80%(4).

Los principales diagnósticos diferenciales son con artritis séptica, artritis microcristalinas y otras espondiloartropatías, para la respectiva diferenciación son fundamentales una completa valoración semilógica, el balance lesional, los exámenes referidos y la evolución.

El tratamiento se basa en el empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) e inyección local de corticoides. Los corticoides sistémicos son poco efectivos para los síntomas axiales, pero pueden emplearse en casos de poliartritis aguda con respuesta insuficiente a los AINES (prednisona 1 mg/kg de peso/día).

Los fármacos modificadores de la enfermedades se han de emplear en casos de no respuesta a los AINES tras 2 semanas de su empleo se indica la sulfasalazina 2 a 3 g/día, así como en la enfermedad persistente, y en los episodios recurrentes; de haber respuesta al tratamiento se mantendrá la dosis por 6 meses con descenso posterior, de no responder a los 4 meses a dosis máximas se suspende su administración.Otras opciones son metrotexate y azatioprina.3,4

El empleo de terapias biológicas con antiTNF alfa están aprobados para la espondilitis anquilopoyética y artritis psoriásica; no existen suficientes estudios aún para la AR si bien se plantea sean útiles en casos refractarios.3,4

El punto más debatido en el tratamiento es el empleo o no de antibióticos. Hay consenso de que no están indicados en caso de infecciones entéricas ya que su administración no influye en el riesgo de desarrollar una AR(3,12-16).

Sin embargo en la infección aguda por Chlamydia el tratamiento antibiótico precoz puede reducir el riesgo de desarrollar una AR, pero, una vez que los síntomas articulares están presentes, una pauta corta de antibióticos no es efectiva y el resultado de tratamientos prolongados parece ser de escaso beneficio por lo que no se recomienda su empleo, sólo se demostró para lymecycline 300 mg tres veces por día por 12 semanas en pacientes con AR secundaria a Chlamydia trachomatis en la cual pareció disminuir la duración de la artritis sin cambiar la historia natural de la enfermedad(2,3,12,14-17).

El pronóstico es bueno en la mayoría de los casos con remisión en 3 a 5 meses, en torno a 30% puede evolucionar a la cronicidad, siendo factores de riesgo para esto la infección por Chlamydia trachomatis, HLA B27+(4,17).

Mención aparte merece la asociación de las AR con la infección por VIH. Su primera descripción data de 1985. El curso de las AR en estos pacientes es en general más grave, progresivo y refractario al tratamiento convencional que en pacientes VIH (-).

La relación entre ambas patologías se ha explicado por distintos mecanismos: la inmunodeficiencia generada por el VIH favorece la infección por gérmenes “artritogénicos”, el aumento relativo de CD8+ que interacciona con el HLA B27 y el propio VIH como desencadenante de la AR.

En casos de dicha asociación se generan limitantes en la terapéutica, se han de emplear AINES, en casos refractarios sulfasalzina, inyecciones intraarticulares de corticoides. Los inmunosupresores como metrotexate y azatioprina aumentan la inmunosupresión favoreciendo el desarrollo de sarcoma de Kaposi fulminante.

Para las lesiones cutáneas queratolíticos y retinoides como acitretino 25 mg/día también útil en manifestaciones articulares(18,19).

 

CONCLUSIONES

Las AR constituyen una complicación inhabitual de infecciones frecuentes, su reconocimiento es de importancia para el médico clínico que, en una visión global del paciente, ante una presentación articular típica, con o sin el resto de las manifestaciones extraarticulares, podrá unir los distintos elementos que llevarán a un correcto y racional diagnóstico y, por ende, a un tratamiento adecuado del paciente afectado, siendo aún controvertidos algunos aspectos vinculados al tratamiento.

Síndrome antifosfolípidos

 Recomendaciones para el reconocimiento, el diagnóstico y el manejo de este síndrome complejo y poco conocido, de consecuencias graves si no se trata.Autor/a: Dres. Danielle Cohen, Stefan P Berger, Gerda M Steup-Beekman, Kitty W M Bloemenkamp, Ingeborg M Bajeman BMJ 2010;340:c2541

El síndrome antifosfolípidos (SA) fue descrito por primera vez hace 27 años en pacientes con lupus eritematoso sistémico  (LES) y presencia de anticuerpos anticardiolipina, quienes presentaban un síndrome de coagulación que afectaba las arterias y las venas. Las mujeres tenían un riesgo elevado de aborto recurrente y pérdida fetal. Los criterios internacionales de clasificación actuales se basan en las observaciones clínicas iniciales. El síndrome es poco reconocido y subdiagnosticado y si no recibe tratamiento puede tener consecuencias graves.  Las dificultades diagnósticas dependen de la falta de estandarización de los análisis de laboratorio. Es muy importante la sospecha precoz, ya que el tratamiento puede reducir la mortalidad y la morbilidad en personas relativamente jóvenes que sufren enfermedades como el accidente cerebrovascular  (ACV), el infarto de miocardio y la trombosis venosa profunda. Debido a esta presentación clínica variada, los pacientes con SA consultan a diferentes especialistas.

¿Qué es el síndrome antifosfolípidos?

El SA es una enfermedad sistémica autoinmune, caracterizada por trombosis arterial y venosa, complicación del embarazo (para la madre y el feto) y  aumento del título de anticuerpos antifosfolípidos (AA). En más del 50% de las pacientes se presenta solo (SA primario) pero puede ir asociado a otras enfermedades inmunológicas, siendo la más común el LES—20-35% de los pacientes desarrollan un SA secundario. Una variante aguda del SA—el SA catastrófico—provoca la microangiopatía trombótica diseminada e insuficiencia multiorgánica. Los criterios de clasificación fueron actualizados por última vez en 2.006.

¿Quién los sufre?

El LES afecta de 1-20 cada 100.000 mujeres (dependiendo del origen étnico), de las que aproximadamente el 30% sufre un SA secundario. La prevalencia del SA primario en la población se desconoce, aunque se calcula que afecta al 0,5% de la población.

El SA aparece principalmente en mujeres jóvenes en edad fértil; raramente se afecta a los niños y solo en el 12% de los pacientes se presenta después de los 50 años. En un estudio de cohorte internacional, la edad media en el momento del diagnóstico fue de 34 años. La relación varón:mujer fue 1:3,5 para el SA primario y 1:7 para el SA secundario a LES.  Un estudio reciente de una cohorte de 122 casos pediátricos (primarios y secundarios) informó una edad media de 10,7 al comenzar la enfermedad y una relación varón:mujer de casi 1:1,7. Los pacientes ≥50 años suelen ser varones y tener mayor prevalencia de ACV y enfermedad cardíaca coronaria. Menos del 1% de los pacientes con SA primario o secundario desarrolló una forma catastrófica y en casi la mitad de ellos apareció de novo, sin cuadros trombóticos previos.

¿Cuáles son los anticuerpos antifosfolípidos (AA) y cómo podrían causar los síntomas?

Los AA forman un grupo heterogéneo de autoanticuerpos dirigidos contra las proteínas del plasma y se unen a los fosfolípidos. Algunos anticuerpos de la familia antifosfolípidos tienen un efecto paradójico sobre la coagulación: en vivo, se asocian con trombosis recurrente pero in vitro, aumentan el tiempo de coagulación dependiente de los fosfolípidos, un fenómeno conocido como actividad “anticoagulante lúpico”. El análisis del anticoagulante lúdico es una prueba funcional basada en la combinación de varios análisis de coagulación. Para el diagnóstico de SA son útiles otros 2 anticuerpos, anticardiolipina y antiglucoproteína I β2, los cuales se detectan mediante ELISA.

Los anticuerpos con actividad anticoagulante lúpica tienen importancia clínica—dos revisiones sistemáticas recientes comprobaron su estrecha relación con las complicaciones trombóticas y obstétricas.

Los autores lamentan la falta de estandarización de esas pruebas entre los laboratorios. Una encuesta reciente que evaluó muestras plasmáticas con positividad para el anticoagulante lúdico comprobó una tasa de falsos positivos del 24%, lo que pone de relieve la importancia de una buena comunicación entre el laboratorio y la clínica y  la necesidad de contar con guías.

Los AA se hallan en el 1-5% de los sujetos aparentemente sanos. Su prevalencia aumenta con la edad y puede ser influenciada por enfermedades crónicas, infecciones, cáncer y ciertos fármacos. En estas enfermedades, la positividad suele estar representada por títulos bajos de anticuerpos IgM que no se asocian con trombosis o efectos obstétricos adversos. La positividad persistente es rara. En un estudio de sección cruzada de 552 donantes de sangre sanos, el 6,5% tenía anticardiolipina IgG pero al cabo de 3 meses poco menos del 2% todavía tenía los títulos aumentados.

Para el diagnóstico definitivo de SA se requiere el cumplimiento de los criterios clínicos y la positividad de las pruebas de laboratorio en al menos 1 de 3 análisis realizados en 2 ocasiones separadas por semanas porque solo los AA persistentes tienen importancia clínica. La correlación entre los AA presentes y los síntomas clínicos es variable. Los estudios diagnósticos prospectivos con buen diseño son escasos y hay dificultad para interpretar los signos clínicos y los resultados serológicos, debido a la falta de estandarización de los ensayos, la inclusión de criterios variables y la diferencia en las definiciones existentes. En general, la evidencia avala lo siguiente:

• El anticoagulante lúpico está estrechamente relacionado con la trombosis venosa, tanto en el LES como en la población general. Este efecto se nota más en <50 años.
• El anticoagulante lúpico está estrechamente asociado con el ACV, tanto en el LES como en la población general. Este efecto es más acentuado en <5º años.
• El anticoagulante lúpico está estrechamente asociado con la pérdida fetal posterior a la 10ª semana de gestación.
• El anticoagulante lúpico predice la trombosis venosa y la pérdida fetal mejor que los anticuerpos anticardiolipina.
• Se considera que el análisis ELISA de los anticuerpos anticardiolipina tiene más sensibilidad pero menor especificidad. Un resultado positivo se correlaciona más con la morbilidad en el embarazo que con la trombosis.
• Las investigaciones sobre la relación entre los anticuerpos antiglucoproteína I ß2 y los síntomas clínicos han dado resultados contradictorios. La importancia clínica de los anticuerpos antiglucoproteína I ß2 es incierta.
• Las pacientes con positividad para los 3 anticuerpos tienen un riesgo particularmente elevado de morbilidad o tromboembolismo en el embarazo.
• Los factores de riesgo de trombosis como el tabaquismo (enfermedad arterial) y los anticonceptivos orales (trombosis venosa) aumentan más el riesgo de trombosis en presencia de AA.
• Se desconoce el riesgo en personas aparentemente sanas con AA positivos persistentes que finalmente desarrollan un cuadro clínico como la trombosis o un resultado adverso del embarazo.

Criterios de clasificación del síndrome antifosfolípidos El diagnóstico de SA se hace cuando están presentes al menos uno de los criterios clínicos y uno de los criterios de laboratorio siguientes: Criterios clínicos Trombosis vascular Uno o más episodios de trombosis arterial, venosa o de los pequeños vasos en cualquier tejido u órgano.La trombosis debe ser confirmada por criterios objetivos válidos (imágenes o histopatología). Confirmación histopatológico: presencia de trombosis sin signos de inflamación en la pared vascular. Morbilidad en el embarazo Una o más muertes inexplicadas de un feto morfológicamente normal en la 10ª semana o más de gestación, con feto morfológicamente normal documentado por ecografía o examen directo. Uno más partos prematuros de un recién nacido morfológicamente normal  antes de la 34ª semana de gestación debido a eclampsia o preeclampsia grave definida por criterios estándar o un cuadro reconocido de insuficiencia placentaria. Tres o más abortos espontáneos consecutivos inexplicados antes de la 10ª de gestación, sin anormalidades anatómicas u hormonales maternas y causas cromosómicas paternas o maternas. Criterios de laboratorio Anticoagulante lúdico en plasma en 2 o más ocasiones, con al menos 12 semanas de intervalo, detectado de acuerdo con las guías de la International Society on Thrombosis and Haemostasis. Títulos moderado o eleados (>40 unidades de fosfolípidos IgG o Igm [1 unidad de anticuerpo es1 µg de anticuerpo]) o >percentilo 99 de anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM en suero o plasma, en ≥2 ocasiones, con un intervalo de al menos 12 semanas , mediante ELISA.

¿Qué se sabe acerca de su etiología y fisiopatología?

Es poco lo que se conoce sobre la causa de la producción de autoanticuerpos frente a proteínas de unión a los fosfolípidos, tales como la anti-glucoproteíona I ß 2,

Efecto sobre la coagulación y las vías inflamatorias

Los AA afectan la cascada de la coagulación y la inflamación. En un proceso mediado por la glucoproteína I ß2, los AA se unen a las plaquetas y las células endoteliales activando las células endoteliales e induciendo un estado procoagulante. La unión de los anticuerpos también activa el complemento dando como resultado el reclutamiento de otras células inflamatorias, la activación de factores tisulares, el daño endotelial y, finalmente, la trombosis. Aunque se cree que el compromiso cerebral es principalmente de naturaleza trombótica, la evidencia actual indica que los AA pueden tener efectos más directos, causando un deterioro neurológico no relacionado con la trombosis, a través de interacciones entre los anticuerpos y las células, posiblemente debido a la activación del complemento o a una solución de continuidad de la barrera hematoencefálica.

¿Existe un disparador adicional?

La mayoría de los pacientes desarrolla un cuadro trombótico aislado en algún sitio corporal, indicando que para el desarrollo de la trombosis es necesario un disparador o factor de riesgo adicional—un “segundo impacto”—siendo posibles candidatos la infección, el daño endotelial y el embarazo.

Embarazo

En un comienzo se creía que la principal causa del resultado adverso de un embarazo era la trombosis de los vasos placentarios. Sin embargo, la trombosis y el infarto de la placenta no son específicos del SA sino que ocurren en otras enfermedades como el síndrome de preeclampsia no antifosfolípidos. En los estudios in vitro y en animales se ha observado que los AA pueden unirse directamente a las células trofoblásticas y causar daño celular directo, invasividad defectuosa y una respuesta inflamatoria local, como resultado de la activación de las vías clásica y alternativa del complemento, dando cierta luz sobre la fisiopatologías de la pérdida del embarazo. Por otra parte, se ha comprobado un efecto protector de la heparina como resultado de su actividad, no solo sobre la coagulación sino también como anticomplemento. Los AA parecen causar una disfunción directa de los trofoblastos como así la activación del complemento en la interfase materno-fetal, provocando un intercambio alterado de los componentes sanguíneos entre la madre y el feto, lo cual lleva al aborto precoz, la preeclampsia, la restricción del crecimiento intrauterino o aun la muerte fetal intrauterina.

¿Cómo se presentan los pacientes con síndrome antifosfolípidos?

Las manifestaciones clínicas del SA son diversas y pueden afectar los sistemas orgánicos. La trombosis venosa, junto con las complicaciones, es más común que la trombosis arterial. En una cohorte de 1.000 pacientes, el primer síntoma fue la trombosis venosa profunda en la pierna (32%) y el embolismo (14%. Otros vasos son afectados con mayor frecuencia por la trombosis no relacionada con el SA, como las arterias renales, hepática y subclavia y, las venas retinianas, los senos cerebrales y la vena cava. Los cuadros trombóticos arteriales más comunes son el ACV y el ataque isquémico, los cuales constituyen la manifestación inicial en el 13% y 7% de los pacientes, respectivamente.  Los cuadros trombóticos recurrentes con comunes. El patrón vascular de la trombosis recurrente es bastante similar en la trombosis venosa (70% de recurrencia venosa) y la trombosis arterial (90% de recurrencia arterial).

Compromiso cerebral

El compromiso cerebral es común en el SA.

La isquemia cerebral, la migraña, la disfunción cognitiva, las convulsiones, la corea, la mielitis transversa, la psicosis, la depresión y el síndrome de Guillain-Barré han sido asociados con la presencia de AA. A pesar de la estrecha relación observada entre la cefalea crónica, incluyendo la migraña, y el SA, los estudios mostraroncontradicciones. Se ha hallado una asociación entre la valvulopatía cardíaca y las manifestaciones del sistema nervioso central del síndrome, lo que indica que existe un riesgo de embolia cerebral a partir de la válvula enferma.

Compromiso de otros órganos

La anormalidad cardíaca más común en los pacientes con SA es la endocarditis bacteriana no trombótica, caracterizada por trombos de fibrina con adherencia plaquetaria sobre la superficie endotelial de las válvulas (11,6% de los pacientes durante la evolución de la enfermedad). En el 2,8% de los casos, el síntoma de presentación es el infarto de miocardio. Estudios prospectivos han mostrado que los AA se asocian con mayor riesgo de infarto de miocardio.

Condiciones que favorecen el SA Alerta roja Trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar inexplicados en pacientes <50 años. ACV en <50 años. Ataque isquémico transitorio en <50 años. Trombosis recurrente. Trombosis en un sitio inusual. Pérdida fetal inexplicada luego de la  10ª semana de gestación. Preeclampsia precoz grave. Restricción del crecimiento intrauterino grave. Preeclampsia con trombocitopenia grave. Valvulopatía cardíaca (combinada con otros síntomas de este cuadro). Diagnóstico nuevo de LES. Alerta amarilla Livedo reticularis Fenómeno de Raynaud. Trombocitopenia persistente inexplicada. Pérdida del embarazo precoz recurrente.

La trombosis puede ocurrir en cualquier vaso renal. Se puede producir la oclusión de las venas renales y del tronco de la arteria renal como así microtrombos en los capilares renales, lo que puede ocasionar una disminución de la función renal. En el SA secundario no hay estudios prospectivos que hayan investigado si los AA empeoran la evolución del LES clásico, pero los análisis retrospectivos proporcionan evidencia válida para ello.

Las manifestaciones hematológicas como la trombocitopenia y la anemia hemolítica, los síntomas dérmicos, como livedo reticularis, ocurren en el 10-30% de los pacientes, aunque estos cuadros no están incluidos en los criterios de clasificación.

Situaciones en las que está indicada la determinación de anticuerpos antifosfolípidos Trombosis. Trombosis arterial antes de los 50 años. Trombosis venosa no provocada, antes de los 50 años. Trombosis recurrente. Trombosis en un sitio inusual. Pacientes con tanto arteriales como venosos eventos trombóticos.

Efectos maternos y fetales durante el embarazo

Los criterios obstétricos para definir el SA son: la pérdida fetal inexplicada antes de la 10ª semana de gestación; 3 o más pérdidas fetales consecutivas antes de la 10ª semana de gestación y, preeclampsia o cuadros de insuficiencia placentaria asociados con parto prematuro de bebés morfológicamente normales, antes de la 34ª semana de gestación. Otras manifestaciones que no cumplen con los criterios diagnósticos pero que son secuelas del síndrome son la trombosis materna y la restricción del crecimiento intrauterino inexplicados. La pérdida fetal está estrechamente relacionada con la presencia de AA, en particular el anticoagulante lúpico.

Estudios prospectivos han comprobado que el anticoagulante lúpico o los títulos elevados de cardiolipina IgG aumentan el riesgo de resultados adversos recurrentes. La evidencia acerca de la asociación etiológica entre los AA  y el aborto es limitada. El aborto precoz es relativamente común y tiene muchas causas, de las cuales las más probables son las anormalidades cromosómicas. Es muy posible que los estudios de observación sobre la asociación entre el SA y el aborto precoz recurrente tengan muchos factores de error, sobre todo por la inclusión de abortos esporádicos más que recurrentes. Por lo tanto, las guías internacionales aconsejan hacer la pesquisa de los AA solamente en mujeres con más de 3 abortos precoces. Las mujeres con SA tienen mayor incidencia de preeclampsia precoz grave, lo que frecuentemente provoca parto prematuro iatrogénico debido a la terminación del embarazo por causas maternas o fetales. La preeclampsia con trombocitopenia grave también puede despertar la sospecha de SA y se considera un signo de alarma.

¿En quiénes se debe buscar los anticuerpos antifosfolípidos? 

Lupues eritematoso sistémico

En la fase inicial del LES se recomienda el análisis de AA, el cual debe repetirse ante la emergencia de nuevos factores de riesgo de tromboembolismo. El anticoagulante lúpico y el anticuerpo anticardiolipina persistente aumentan el riesgo de cuadros tromboembólicos en pacientes con LES. Los datos sobre AA pueden ayudar cuando es difícil interpretar la aparición de nuevos síntomas e influir en las decisiones terapéuticas.

Embarazo

Un estudio prospectivo reciente de embarazadas con solo un aborto previo espontáneo antes de la 10ª semana informó que la presencia de AA aumentó significativamente el riesgo de pérdida fetal, preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino. Sin embargo, luego de un solo aborto, la mayoría de los embarazos posteriores no presenta complicaciones, sin ningún tratamiento. Por lo tanto, no se aconseja hacer el análisis después de un solo aborto ni en todas las mujeres que planean un embarazo.

¿Cómo se puede tratar el síndrome antifosfolípidos?

Los agentes antitrombóticos reducen el riesgo de tromboembolismo recurrente y son la base terapéutica. Las guías actuales sobre el tratamiento del SA subdividen a los pacientes en aquellos con trombosis venosa y aquellos con SA obstétrico.

Primer episodio

Para un primer episodio de trombosis venosa no provocada o de tromboembolismo asociado a AA persistentes, se recomienda la anticoagulación prolongada con antagonistas de la vitamina K como la warfarina, para reducir el riesgo de un cuadro tromnótico recurrente. Sin embargo, si existe la posibilidad de eliminar un factor de riesgo de tromboembolismo reversible—como la cirugía, la inmovilización, la estrogenoterapia o el embarazo—no está justifica la anticoagulación indefinida.

El único estudio prospectivo que se ocupó de cuadros cerebrales mostró tasas similares de tromboembolismo recurrente y de riesgo de hemorragia en pacientes tratados con warfarina o dosis bajas de aspirina. Sin embargo, el criterio inapropiado para definir los AA limita la generalización de este estudio. En pacientes con SA y ACV, se recomienda la anticoagulación prolongada con warfarina o dosis bajas de aspirina.

Dos trabajos aleatorizados y controlados que estudiaron la prevención de la trombosis venosa recurrente y los cuadros trombóticos arteriales en adultas con SA no embarazadas compararon los resultados de la anticoagulación de alta intensidad (RIN [International Normalised Ratio] de 3.1-4) con la anticoagulación de intensidad moderada (RIN 2-3). Ambos trabajos usaron warfarina oral y comprobaron que el tratamiento de alta intensidad fue mejor para la prevención de los cuadros trombóticos. Cuando se juntaron los resultados, el riesgo de hemorragia fue algo mayor en los pacientes con anticoagulación de alta intensidad. Las limitaciones de estos estudios (los pacientes con cuadros arteriales fueron minoría y muchos pacientes elegidos al azar para alcanzar un RlN >3 no cumplieron con ese objetivo) y el hecho de que los resultados se contradicen con los resultados de estudios de observación, el objetivo terapéutico todavía sigue siendo tema de debate cuál. En la actualidad, las guías internacionales y las revisiones sistemáticas recomiendan un RIN entre 2 y 3.

Prevención de las complicaciones obstétricas

Se han propuesto varias estrategias para prevenir las complicaciones trombóticas maternas y mejorar la terminación del embarazo en mujeres con SA. Existen pocos estudios bien diseñados y los estudios poblacionales son heterogéneos, de manera que el nivel de evidencia para las opciones terapéuticas es bajo.

Prevención de las complicaciones trombóticas maternas
 
La warfarina atraviesa la placenta y es teratogénica en el primer trimestre del embarazo, de modo que para la tromboprofilaxis prenatal se opta por las heparinas de bajo peso molecular.  Los estudios de observación han demostrado que esas heparinas son al menos tan efectivas como  la heparina no fraccionada, además de ser más seguras. Cuando las mujeres con SA bajo tratamiento prolongado con warfarina por haber tenido una trombosis previa deciden concebir o el embarazo ha sido confirmado, deben pasar al tratamiento con heparina. La dosis de heparina dependerá de su historia clínica siendo conveniente la consulta con el hematólogo.

Prevención del resultado adverso del embarazo

Un metaanálisis de trabajos de intervención para abortos recurrentes (precoces) concluyó que la heparina asociada a dosis bajas de aspirina reduce la pérdida del embarazo en un 64% de los casos. No se han hecho estudios controlados y aleatorizados sobre la prevención en pacientes con antecedentes de aborto tardío, muerte fetal y restricción del crecimiento intrauterino. En tales casos, se recomienda a los clínicos hacer el tratamiento con dosis bajas de aspirina y heparina (principalmente de peso molecular bajo). En pacientes con AA y antecedentes de preeclampsia grave se indican dosis bajas de aspirina (75-80 mg, una vez por día).

No se han confirmado beneficios de los glucocorticoides, los agentes citotóxicos y la inmunoglobulina intravenosa, los que pueden ser teratogénicos.

Lupus eritematoso sistémcio

Para la prevención primaria de la trombosis y la pérdida fetal en pacientes con LES y AA se pueden indicar  dosis bajas de aspirina. En las pacientes con LES no embarazadas y SA asociado a trombosis  se puede considerar la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K, la cual es efectiva para la prevención secundaria de la trombosis. En las embarazadas con LES y SA se recomienda la heparina no fraccionada o la heparina de bajo peso molecular combinadas con aspirina, lo que reduce la pérdida fetal y la trombosis.

Síndrome antifosfolípidos catastrófico

El SA catastrófico es una rara condición que amenaza la vida y se caracteriza por el rápido desarrollo de múltiples microtrombos en diversos sistemas de órganos, por lo general el cerebro, los riñones, los pulmones y la piel. La trombocitopenia, la hemólisis, la esquistocitos y la activación del sistema de coagulación son hallazgos comunes de laboratorio, de modo que la púrpura trombocitopénica trombótica, el síndrome urémico hemolítico y la coagulación intravascular diseminada son diagnósticos diferenciales importantes. La mortalidad en este síndrome se acerca al 50%.

Los datos sobre el tratamiento son limitados pero los regímenes terapéuticos actuales han reducido la mortalidad, en comparación con las series de casos históricas. Los regímenes terapéuticos con buenos resultados incluyen los anticoagulantes, las dosis elevadas de corticosteroides y, el recambio plasmático con o sin Ig intravenosa. El intercambio de plasma parece ser de particular utilidad en la microangiopatía trombótica. Los trastornos precipitantes como la infección deben ser tratados inmediatamente.

Consejos para no especialistas • El reconocimiento temprano SA ayuda a prevenir la trombosis recurrente y la morbilidad materna y fetal recurrentes. • Un diagnóstico tardío puede causar discapacidad permanente, como resultado de la formación de trombosis sin control, o incluso la muerte. • Realizar 3 análisis de laboratorio para este síndrome. • Trate de obtener los primeros resultados antes de empezar los anticoagulantes, porque influye en los resultados de la prueba del anticoagulante lúpico. • Consulte con el especialista sobre los pacientes con resultados positivo. • El embarazo conlleva un alto riesgo, y las mujeres deben ser atendidas en centros especializados. • Los factores tradicionales de riesgo de enfermedad cardiovascular aumentan el riesgo de trombosis en este síndrome, incluso a temprana edad. • Proporcionar apoyo a los pacientes para dejar de fumar, perder peso, y evitar los anticonceptivos orales y la terapia hormonal sustitutiva.

Desafíos futuros para el manejo del SA

• Todavía no se cuenta con una prueba diagnóstica segura.
• El SA simula cualquier otra enfermedad, lo que genera errores diagnósticos y frustra los esfuerzos para realizar estudios de suficiente tamaño para obtener un aval inequívoco para las estrategias de diagnóstico y tratamiento.  Dejar el SA sin tratamiento ocasiona secuelas graves.
• Los autores aconsejan que cualquier paciente con sospecha de SA sea visto por un equipo multidisciplinario que incluya al hematólogo, reumatólogo, neurólogo, nefrólogo y obstetra, para un mejor diagnóstico, tratamiento y educación.

Cursos de investigación y retos del futuro

• Esclarecer la relación entre la inflamación y la trombosis en el SA.
Desentrañar los efectos de los AA sobre la hemostasia, la activación endotelial y la invasividad placentaria.
• Hallar pruebas más específicas para los AA en que se correlacionen mejor con los síntomas clínicos.
• Identificar el papel terapéutico de los nuevos anticoagulantes, preferentemente orales.
• Identificar el papel de los fármacos anti-inflamatorios (rituximab, agentes anticomplemento, estatinas).
• Realizar ensayos controlados, aleatorizados y bien diseñados en embarazadas.

Resumen de puntos básicos
 

• Si el SA no se trata puede causar discapacidad permanente, morbilidad materna o peri natal grave o incluso la muerte. • Los síntomas pueden aparecer en casi todos los sistemas de órganos. • La trombosis venosa y el ACV son las manifestaciones trombóticas más comunes. • En el embarazo, el SA se asocia con resultados adversos maternos y fetales. • La prueba del anticoagulante lúdico es la más útil, porque su positividad tiene una estrecha relación con las manifestaciones clínicas. • La valvulopatía cardíaca es una manifestación clínica importante y puede contribuir al riesgo de ACV.