Paciente de 70 años con múltiples imágenes hipercaptantes en el centelleograma óseo. Sarcoidosis ósea.

Paciente de 70 años con múltiples imágenes hipercaptantes en el centelleograma óseo. Sarcoidosis ósea.

Hombre de 70 años que consulta por dolor en ambas caderas. Había estado recibiendo corticosteroides durante años por un diagnóstico de sarcoidosis. Se solicitó un centelleograma óseo para descartar necrosis aséptica de cabeza femoral.

Figuras 1: Centelleografía con metilen difosfonato marcado con Tecnecio 99m. Cuerpo entero (A, anterior, y B, posterior) y tórax (C, lateral derecha, y D lateral izquierda). El scan muestra áreas focales de aumento de la captación (flechas) en el medio de la espina torácica, espina lumbar, ambas sacroilíacas, región lateral derecha del cráneo, húmero proximal y 1/3 medio, costillas bilateralmente y región proximal del fémur izquierdo. 

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Figura 2: La TAC de tórax en la ventana para mediastino (izquierda) muestra un proceso infiltrativo que afecta el mediastino y ambos hilios pulmonares. (flechas). 
En la ventana para pulmón (derecha) muestra múltiples opacidades pulmonares en ambos pulmones (flechas).


Cual es el diagnóstico?



El paciente había recibido el diagnóstico de sarcoidosis 5 años antes cuando había consultado por linfadenopatías y sudoración nocturna.
El workup inicial incluyó una TAC que mostró linfadenopatías y una biopsia de ganglio axilar que mostró granuloma no caseoso (Appendix 1, available at www.cmaj.ca/cgi/content/full/178/2/153/DC1

El radiólogo que informó la TAC desconocía el diagnóstico de sarcoidosis y sospechó un proceso maligno. Se llevaron a cabo subsecuentemente biopsias de médula ósea, que demostraron granulomas no caseosos consistentes con sarcoidosis esquelética. La condición del paciente fue estable y 2 años después repitió el centelleograma que no mostró cambios

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa de etiología desconocida que afecta varios sistemas orgánicos (Box 1). (1) La enfermedad se diagnostica cuando manifestaciones clínicas y radiográficas son sostenidas por hallazgos histopatológicos de granulomas sin evidencias de infección. (2)
La sarcoidosis esquelética afecta más comúnmente las manos en la forma de patrón trabecular grueso con quistes óseos y defectos en los bordes asociado a esclerosis. Las lesiones pueden desarrollar en cráneo, huesos faciales, espina, huesos largos; sin embargo, los hallazgos son inespecíficos y ameritan un gran número de diagnósticos diferenciales. (3)
Este caso, demuestra una rara manifestación de sarcoidosis mimetizando metástasis esqueléticas en el centelleograma óseo. Conociendo los antecedentes del paciente es como se puede sospechar el diagnóstico, y hacer una interpretación correcta de los hallazgos.


Traducido de:
“Case of skeletal sarcoidosis imitating skeletal metastases on bone scintigraphy”
Sundeep Singh Nijjar, MD* and William D. Leslie, MD MSc
*Section of Nuclear Medicine, University of Manitoba; Department of Internal Medicine, St. Boniface General Hospital, Winnipeg, Man.
CMAJ • January 15, 2008; 178 (2). doi:10.1503/cmaj.070419

Mejor Respuesta
Una mujer de 25 años de edad acude por presenter fenómeno de Raynaud de 4 años de duración, precipitado por el frío. No refiere eritema, sicca, artralgias, mialgias, debilidad, o disfagia. Se siente bien. El tabaquismo es su único factor de riesgo. Su examen físico es normal, incluyendo la capilaroscopía del lecho ungueal. Usted le aconseja suspender el tabaquismo.

La siguiente acción más apropiada es:
A) Pruebas de función respiratoria, incluyendo capacidad de difusión pulmonar para monóxido de carbono (DLCO) y gases en sangre arterial.
B) Clearence de creatinina.
C) Tránsito esofágico con bario.
D) Biopsia de piel.
E) No hacer más estudios y tranquilizar al paciente.

Respuesta correcta: E
Objetivo educacional: Seleccionar las pruebas apropiadas para un paciente con fenómeno de Raynaud de reciente comienzo.


Esta paciente no requiere pruebas diagnósticas. El fenómeno de Raynaud es común en las mujeres jóvenes y se agrava con el tabaquismo. Se ha calculado que la prevalencia es de hasta un 22% en las mujeres premenopáusicas. La mayoría nunca desarrollará una enfermedad sistémica relacionada. Cuando existe una enfermedad reumatológica subyacente casi siempre se trata de esclerodermia. El 95% de los pacientes con esclerodermia y alrededor de 20% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico, polimiositis, y dermatomiositis tienen fenómeno de Raynaud.

Mejor respuesta.

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Una mujer de 72 años consulta por 2 meses de fatiga, febrícula, diaforesis nocturna y dolor muscular importante que afecta el cuello, hombros y caderas. Se siente tan rígida al despertar que con frecuencia requiere ayuda para salir de la cama. No tiene cefalea ni claudicación mandibular.
El examen físico general y el examen neurológico son normales. Los estudios de laboratorio no tienen alteraciones excepto un hematocrito de 35% y una velocidad de sedimentación globular de 106 mm/hora.

El paso siguiente más importante es:
A) Ibuprofeno 400 mg 3 veces por día.
B) Prednisona 15 mg/día.
C) Biopsia bilateral de la arteria temporal.
D) Solicitar ANCA.
E) Solicitar CPK en suero.

Respuesta correcta: B
Objetivo educacional: Diagnosticar y tratar la polimialgia reumática.


Esta paciente tiene un caso típico de polimialgia reumática. En general se acepta que si un paciente no tiene síntomas de arteritis de la temporal, la mejor medida es iniciar un esquema de terapéutico de prueba con prednisona en dosis bajas. No están indicadas más pruebas diagnósticas. Estos pacientes tienen ciertamente riesgo de arteritis de la temporal, pero el beneficio potencial de administrar corticosteroides a dosis bajas, combinado con la baja tasa de resultados positivos en otros estudios diagnósticos, hace que sea más adecuado administrar tratamiento.
Los AINES rara vez son útiles en estos pacientes, y en los ancianos pueden ser tan tóxicos o más, que la prednisona en dosis bajas. No se ha definido aún si debe o no realizarse la biopsia de la arteria temporal, pero en los últimos años ha surgido el consenso de que los pacientes sin síntomas atribuibles a arteritis de la temporal, tienen un riesgo muy bajo de ceguera, incluso si la biopsia es positiva.Los ANCA son útiles en pacientes con síntomas sugestivos de granulomatosis de Wegener o poliarteritis microscópica. Sin embargo, no es una prueba de escrutinio e incluso las pruebas con tasas falsas positivas bajas, como las de ANCA, darán más resultados falsos positivos que verdaderos positivos si se emplean para escrutinio indiscriminado . La CPK sérica debe ser normal. Los pacientes con miopatías suelen presentar calambres nocturnos y dolor por fatiga, pero los síntomas de este paciente, mialgias y rigidez generalizadas serían muy poco comunes.

Bibliografía:

Weyand CM, Gornzy JJ. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. Koopman, Arthritis and Allied Conditions.

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Mejor respuesta.

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Un hombre de 86 años de edad, se presenta para evaluar un dolor en la rodilla derecha que ha progresado a lo largo de los últimos 6 meses. En sus antecedentes médicos se destaca una HTA bien controlada mediante un agente bloqueante del calcio. El examen físico muestra que la pierna derecha es aproximadamente 4 cm más corta que la izquierda, y se observa un pequeño encurvamiento de la tibia derecha. La rodilla tiene crujidos, un rango reducido de movilidad, y se detecta sensibilidad a lo largo del borde articular medial. No se observa derrame articular ni otras evidencias de cambios inflamatorios. El resto del examen se encuentra dentro de los límites normales. Los estudios de laboratorio son normales, excepto una fosfatasa alcalina de 382U/L. Las demás pruebas de función hepática son normales. La Rx de rodilla muestra algunos cambios degenerativos con estrechamiento del espacio interarticular. El encurvamiento de la tibia es demostrado radiográficamente, y se asocia con engrosamiento de la cortical y áreas mezcladas de transparencias y esclerosis. Un centelleograma óseo muestra incremento de la captación en la tibia derecha y en la rodilla derecha.
La opción terapéutica más apropiada en este momento es:

A) Un antiinflamatorio no esteroide.
B) Calcitonina inyectable.
C) Alendronato.
D) Inyecciones mensuales de un agonista de la hormona liberadora de gonadotropinas.
E) Suplementación de calcio y vitamina D. 

Respuesta correcta A.
Objetivo educacional: reconocer y tratar la enfermedad de Paget.

Este hombre de 86 años de edad muestra varias características de la enfermedad de Paget del hueso, la que afecta principalmente su tibia derecha.
El compromiso de una sola pieza ósea es común en esta condición. El paciente presenta dolor en la rodilla, probablemente en forma secundaria a la artrosis. Es probable que esto sea producido por la alteración biomecánica de la articulación, secundaria al encurvamiento de la tibia y al acortamiento de la pierna. La terapia inicial más apropiada consiste en la administración de un antiinflamatorio no esteroide, dado que este aliviará su dolor.
Aunque tanto la calcitonina como el alendronato pueden contrarrestar la enfermedad de Paget, la baja carga de enfermedad en este paciente anciano, es un argumento en contra de utilizar una terapia tan agresiva y costosa. El tratamiento dirigido a la enfermedad de Paget no mejoraría las alteraciones biomecánicas ni disminuiría los cambios degenerativos de la rodilla. Las indicaciones para la terapia antiosteoclástica incluyen la enfermedad progresiva diseminada, particularmente en personas más jóvenes, el dolor óseo producido por la enfermedad de Paget, las fracturas inminentes o establecidas debido al compromiso de la enfermedad de Paget, y las secuelas neurológicas inminentes o establecidas incluyendo la pérdida de la audición.
La terapia con agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas puede ser útil en los varones con carcinoma prostático diseminado, pero esto parece poco probable según la distribución radiográfica y la presentación de la enfermedad en este paciente.
No hay datos en cuanto a que la suplementación de calcio y vitamina D tenga algún efecto sustancial sobre el curso de la enfermedad de Paget.

Bibliografía

1) Hosking D, Meunier PJ, Ringe JD, Reginster JY, Gennart C. Paget`s disease of bone diagnosis and management. BMJ 312:491-4.
2) Siris ES. Extensive personal experience: Paget`s disease of bone. J Clin Endo Metab 80: 335-8.

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Una mujer de 42 años con artritis reumatoidea acude a su consultorio porque está despertando dos a tres veces por la noche por parestesias en las manos. Los síntomas mejoran cuando las mueve y sacude por algunos minutos. Sus medicamentos incluyen metotrexato 10 mg/semana ácido fólico 1 mg/día e ibuprofeno 600 mg 4 veces por día. Durante el último año ha estado estable desde el punto de vista clínico.
Fuera de leve engrosamiento sinovial de las muñecas y de las articulaciones metacarpofalángicas el examen físico es normal, incluyendo el examen neurológico. Sus pulsos están intactos y el signo de Tinel es negativo.


¿Cuál es el siguiente paso más apropiado?
A) Arteriografía del arco aórtico.
B) Electromiografía y velocidad de conducción nerviosa.
C) RMN de columna cervical.
D) Prednisona, 15 mg/día.
E) Férulas de muñeca durante la noche.

Respuesta correcta: E
Objetivo educacional: Detección y manejo temprano del síndrome del túnel carpiano en un paciente con artritis reumatoidea.

El síndrome del túnel carpiano es muy común en la población general, en especial en pacientes con artritis reumatoidea. La mayoría de los pacientes no requieren estudios diagnósticos y el tratamiento con férulas de muñeca es suficiente. La electromiografía con velocidad de conducción rara vez está indicada a menos que se considere la opción de la cirugía. Si las férulas nocturnas no ayudan o no son bien toleradas, la aplicación de corticosteroides en la articulación de la muñeca puede ser útil. Las inyecciones en el túnel del carpo suelen ser útiles pero pueden producir daño al nervio mediano. El síndrome de la salida torácica suele causar dolor y parestesias cuando se usan los brazos, en especial en ciertas posiciones. La oclusión vascular, que se demostraría en una arteriografía del arco aórtico, se manifiesta por claudicación . Es probable que la prednisona ayude a esta paciente, pero por lo general no se requiere.

Bibliografía:
Weisman MH. Carpal túnel síndrome in rheumatology. Rheumatology. London.

MKSAP (Medical Knowledge Self- Assesment Program). American College of Physicians

Una mujer de 47 años con rash y adormecimiento en las piernas

Una mujer de 47 años con rash y adormecimiento en las piernas

Presentación del caso:

Dr. John H. Stone: Una mujer de 47 años fue vista en una clínica reumatológica debido a adormecimiento y dolor en piernas asociado a rash.
La paciente había estado bien hasta hacía 2 años, cuando comenzó con adormecimiento, primero en cara lateral de pierna, tobillo y pie izquierdos, y después en una distribución idéntica del lado derecho. Aproximadamente 3 meses más tarde, desarrolló dolor en la región media del pie izquierdo seguido de dolor en la misma distribución en el pie derecho. Durante los siguientes 9 meses, el dolor se extendió hasta afectar ambas piernas en forma difusa. Un año antes de la consulta, desarrolló una inflamación aguda distal de la pierna izquierda después de un viaje en avión. 
Una ultrasonografía llevada a cabo en otro hospital no mostró evidencias de trombosis venosa profunda. La inflamación desapareció espontáneamente en un período de 2 semanas. Seis a ocho meses antes de la actual evaluación, una coloración moteada en ambos pies tobillos y miembros inferiores, algunos nódulos aislados dolorosos de hasta 1,5 cm de diámetro que se blanqueaban parcialmente a la vitropresión.
Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1.

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Aproximadamente 8 semanas antes de la presentación, la paciente vio a su clínico. Los estudios ordenados en ese momento mostraron nivel sérico de electrolitos, albúmina, globulinas, TSH, ferritina, folato, vitamina B12 y test de función hepática y renal fueron todos normales. Los resultados de otros tests de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Al día siguiente, un dermatólogo llevó a cabo una biopsia de piel en la región de la sien izquierda.
El examen histopatológico de la mostró inflamación perivascular y perifolicular con telangiectasias, que se interpretaron como dermatitis rosácea-like. Una semana más tarde, el examen histopatológico de una biopsia de un nódulo cutáneo en la región del tobillo izquierdo reveló un infiltrado linfohistiocitario focal, alrededor de una arteria muscular en el subcutáneo, sin evidencias de vasculitis o eritema nodoso.
Tres semanas antes de la consulta, la paciente vio a un reumatólogo particular. La paciente reportó en ese momento una historia personal de ojos secos (por lo que usaba gotas oftálmicas de ciclosporina), y adormecimiento, hormigueos, y cambios de color en los dedos de las manos en condiciones de frío extremo, sin palidez digital. La presión sanguínea era de 126/80 mmHg, el peso 57,8 kg, y la altura de 163,2 cm. Había una leve crepitación en la flexión pasiva de las rodillas, sin derrame articular.
Había lesiones eritematosas dispersas en cara, región anterior del tórax que desaparecían a la vitropresión. Había áreas irregulares de eritema en los pies y en las piernas que desaparecían parcialmente con la vitropresión. Se obsevaban nódulos. El resto del examen era normal. Los resultados de la electroforesis sérica, urinaria, y la inmunofijación (que detecta inmunoglobulinas y anticuerpos monoclonales en sangre y orina) eran normales. Otros resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Una semana más tarde, volvió al reumatólogo debido a dolor e hinchazón del tobillo izquierdo de 3 a 4 días de evolución. Un leve aumento de temperatura. Había un leve aumento de temperatura local y dolor a la palpación alrededor del maléolo, con un área de eritema de 1 cm de aspecto redondeado. El rango de movimiento en ambos tobillos era normal, y no había evidencias de entesopatía en la inserción del tendón de Aquiles. La fascia plantar no dolía a la palpación. No había sensibilidad a la exploración con pinchazos en las zonas maleolares. La eritrosedimentación era normal.
Dos semanas más tarde, vio a un reumatólogo de este hospital. En ese examen la paciente no reveló xerostomía, dolor o inflamación de articulaciones, debilidad, alopecía, rash malar, úlceras orales o de la lengua, linfadenopatía, dificultad respiratoria, dolor torácico, fiebre, sudoración nocturna, o cambios en el peso.
Ella había tenido varicela en su niñez, hipertensión leve de 10 años de evolución, y una peritonitis apendicular 15 años antes. Trabajaba como asesora fiscal, tomaba alcohol socialmente, y no fumaba. Su madre había tenido síndrome de Sjögren, hepatitis autoinmune, y enfermedad pulmonar intersticial pulmonar de la que había fallecido. Su padre había tenido neuropatía cuando era anciano. Una hermana mayor había presentado un año antes un cuadro diagnosticado como “vasculitis”. Una pariente materna tenía antecedentes de síndrome de Sjögren, pero no conocía detalles. La medicación de la paciente incluía vitaminas, anticonceptivos, y gotas oftálmicas de ciclosporina. Ella era alérgica a las sulfas. 
En el examen, los signos vitales eran normales. El examen de la piel (Figura 1) demostró coloración moteada desde la mitad de la pantorrilla hacia distal, sugestiva de livedo reticularis. Un nódulo doloroso de 3 cm de diámetro estaba presente justo debajo del maléolo externo izquierdo; dos lesiones más chicas, y menos dolorosas estaban presentes en la misma área. Había pequeñas áreas coloreadas de aspecto aporcelanado en ambas piernas que la paciente dijo correspondían a antiguos nódulos. Había una disminución de la sensibilidad superficial en la parte central de ambos pies. No había dilatación capilar en los lechos ungueales, fenómeno de Raynaud, o inflamación o deformidad articulares. El resto del examen era normal.
La TAC de tórax y abdomen no mostró adenopatías ni infiltrados pulmonares. El recuento de glóbulos blancos era de 3000/mm3, con un recuento diferencial normal, hematocrito, hemoglobina, y recuento de plaquetas normales; el examen del frotis de sangre periférica no reveló anormalidades en las células blancas, rojas ni plaquetas.

Se llevó a cabo un procedimiento diagnóstico. 

Cuál es el diagnóstico?

Diagnóstico diferencial

Dr. Daniela Kroshinsky: Esta paciente presenta un rash compatible con livedo reticularis, nódulos cutáneos dolorosos atrophie blanche, mononeuritis múltiple, y citopenias en sangre periférica. Los tests serológicos para enfermedades reumáticas no aportaron al diagnóstico.

Livedo Reticularis

El cuadro clínico de nuestra paciente es compatible con livedo reticularis, una red de coloración violácea de piel, típicamente en piernas, causada por la prominencia de los lechos venosos en la piel, sea por un trastorno en el flujo arterial, por dilatación venosa, o por obstrucción al flujo venoso. La livedo reticularis tiene una amplia lista de diagnósticos diferenciales (Tabla 2), (1) que pueden ser enfocadas considerando la historia personal y familiar de la paciente, la presencia o ausencia de lesiones de piel, y tests de laboratorio. La historia debe enfocarse en los elementos que sugieren condiciones autoinmunes potenciales, o procesos trombóticos. La madre de esta paciente tuvo severas complicaciones de síndrome de Sjögren, y la inflamación asimétrica de la pierna que la paciente tuvo varios meses antes de la presentación, puede haber representado un evento trombótico, aunque eso no fue probado. El examen de la piel debe enfocarse a la búsqueda de púrpura, nódulos, úlceras, cicatrices, anormalidades del lecho ungueal, y alteraciones en la temperatura corporal. En esta paciente, lesiones nodulares de piel, atrophie blanche, y rash en la cara estaban presentes, además del patrón de livedo reticularis.; yo discutiré las implicancias de estos hallazgos luego. La investigación de laboratorio debe incluir un estudio de hipercoagulabilidad, y un testeo serológico para enfermedades del tejido conectivo, que son negativos en esta paciente.
Una biopsia de piel puede estrechar un poco la lista de diagnósticos diferenciales separando los procesos inflamatorios de los procesos trombóticos. Biopsias de piel tomadas de al menos tres áreas de piel, que incluyan las zonas de atrophie blanche, la zona decolorada de la grasa subcutánea, aporta al diagnóstico en 80% de los casos de livedo reticularis. (2) Sin embargo, la biopsia de un nódulo subcutáneo podría haber sido de mayor ayuda.

Atrophie Blanche

La paciente tenía zonas blancas porcelana-like cicatrizales en los sitios donde previamente había nódulos subcutáneos. Este patrón cicatrizal, conocido como atrophie blanche, se caracteriza por áreas estrelladas blanco nacaradas, a menudo acompañadas por atrofia o esclerosis y a menudo rodeadas por bordes hiperpigmentados y telangiectasias. La atrophie blanche no es específica de un proceso patológico determinado y puede ocurrir en el lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, síndrome antifosfolipídico, vasculopatía livedoide y en la poliarteritis nodosa cutánea, así como en áreas donde existe estasis venoso y várices. (3)

Xeroftalmia

Nuestra paciente estaba siendo sometida a un tratamiento por xeroftalmia, que resulta de una disminuida producción lagrimal debida a disfunción glandular. Aunque estos síntomas están más comúnmente asociados a síndrome de Sjögren, puede verse en otras enfermedades del tejido conectivo, sarcoidosis, amiloidosis, hipotiroidismo, y deficiencia de vitamina A, y puede ser ocasionado por el uso de medicamentos tal como antihistamínicos o antidepresivos. El síndrome de Sjögren o el LES podrían ser las causas más probables en esta paciente.

Mononeuritis Múltiple

El adormecimiento y dolor indican compromiso de órganos más allá de la piel cual son los nervios periféricos. La naturaleza secuencial de estas lesiones es clásica para una mononeuritis múltiple, que es la disfunción de los nervios periféricos individuales. La mayoría de las enfermedades sistémicas asociadas a mononeuritis múltiple incluyendo vasculitis, enfermedades del tejido conectivo, crioglobulinemia, sarcoidosis, diabetes, amiloidosis, neoplasias, e infecciones, causan daño nervioso por afectación de los vasa nervorum. La combinación de livedo reticularis, nódulos subcutáneos dolorosos, atrophie blanche, y mononeuritis múltiple, junto con citopenias en sangre periférica, son sugestivas de enfermedad del tejido conectivo, más probablemente LES (posiblemente complicada con síndrome de Sjögren, síndrome antifosfolipídico, o ambos), vasculitis (incluyendo poliarteritis nodosa), o vasculopatía livedoide.Varias de estas entidades pueden ocurrir juntas.

Lupus eritematoso sistémico

El 50% de los paciente con LES desarrollan alteraciones cutáneas, aún antes de que los pacientes reúnan los criterios diagnósticos mínimos del American College of Rheumatology. (4) La livedo reticularis y los nódulos subcutáneos de esta paciente están dentro del espectro del LES. La vasculitis desarrolla en hasta 1/3 de los pacientes con LES. (6) La variante predominante es la de pequeños vasos, pero las vasculitis de vasos de tamaño mediano también ocurre. (6) La vasculitis de pequeños vasos se caracteriza por púrpura palpable, que esta paciente no tiene; la vasculitis de vasos de mediano calibre en cambio pueden presentarse como livedo reticularis, mononeuritis múltiple, y ulceración. (5) Los hallazgos clínicos de esta paciente son más consistentes con vasculitis de mediano calibre.
Los pacientes con LES y vasculitis de mediano calibre tienen mayor prevalencia de mononeuritis múltiple, vasculitis visceral, y lesiones cutáneas isquémicas, pero menos probablemente esas pacientes tienen rash malar o lesiones discoides.(6)
Noventa y nueve por ciento de los pacientes con LES tienen FAN positivos. (7) Existen sin embargo LES con FAN verdaderos negativos, que son más raros aún después de introducida la técnica usando sustrato con células Hep-2. (8) Los pacientes con FAN negativos, a menudo tienen anticuerpos anti Ro(SS-A) o síndrome antifosfolipídico secundario. Esta paciente puede tener un LES FAN negativo.

Síndrome de Sjögren

La queratoconjuntivitis seca puede ser una manifestación de síndrome de Sjögren, que se caracteriza también por neuropatía periférica (incluyendo mononeuritis múltiple) y citopenias periféricas, entre otras manifestaciones. (9,10,11) Los casos clásicos están asociados con FAN positivos y anticuerpos anti Ro (SS-A) o La (SS-B). (10) La historia familiar de síndrome de Sjögren aumenta la probabilidad de que sus hallazgos clínicos sean debido a enfermedades del tejido conectivo. (12,13,14)

Síndrome antifosfolipídico

La livedo reticularis es la manifestación cutánea más común del síndrome antifosfolipídico y puede presentarse antes del desarrollo de trombos dentro de otros órganos. (15) El síndrome antifosfolipídico puede ocurrir como manifestación primaria o secundaria a una enfermedad del tejido conectivo, usualmente un LES. (16,17) Los hallazgos hematológicos del síndrome antifosfolipídico pueden incluir trombocitopenia y leucopenia. (17,18) El diagnóstico es confirmado por la demostración de moderados a altos títulos de IgG o IgM anticardiolipinas o anticoagulante lúpico. (16,17) Esta paciente no tenía evidencias de anticuerpos anticardiolipinas.

Poliarteritis nodosa cutánea

Esta paciente tenía nódulos dérmicos dolorosos en las piernas, en las áreas de los maléolos, acompañado de livedo reticularis y ulceración que cura con atrophie blanche; esta constelación de hallazgos, es típica de poliarteritis nodosa cutánea, una vasculitis de vasos de mediano calibre que está limitada casi completamente a la piel. (5,19) El compromiso de nervios periféricos está también descripto en algunos pacientes, (5) y pueden tener episodios de inflamación en las piernas como esta paciente. (5,19) El diagnóstico es dificultoso, debido a que la poliarteritis nodosa cutánea no tiene autoanticuerpos que la distingan y no puede ser identificada por otros tests de laboratorio. La elevación de los reactantes de fase aguda, y la anemia normocrómica es detectada frecuentemente durante la enfermedad activa, pero en contraste a estos hallazgos en nuestra paciente, se observaba leucopenia y trombocitopenia que no son típicos de poliarteritis nodosa cutánea. (19)

Vasculopatía livedoide

La vasculopatía livedoide es una vasculopatía hialinizante que afecta vasos sanguíneos de pequeño y mediano calibre en miembros inferiores. Puede presentarse con cambios tipo livedo en la piel, púrpura focal, y lesiones dolorosas de forma irregular alrededor de los maléolos. Puede ser una condición aislada o primaria, o puede estar asociada con una variedad de trastornos que presentan factores de riesgo de hipercoagulabilidad, incluyendo anticuerpos antifosfolipídicos, así como la mayoría de otros factores de riesgo serológicos y genéticos para, ya sea, trombosis arterial o venosa, y enfermedad del tejido conectivo. (20) Los hallazgos cutáneos de nuestra paciente pueden ser explicados por la vasculopatía livedoide ocurriendo en el contexto de un trastorno del tejido conectivo, el más probable de los cuales sería el LES.

Resumen 

Yo revisaría las biopsias con un dermatopatólogo, y si no es diagnóstica, repetiría la biopsia tanto de la livedo como de los nódulos de piel. Los tests serológicos tanto para enfermedades del tejido conectivo como para síndrome antifosfolipídico deben ser repetidos. Además, yo realizaría un perfil genético de coagulopatías, tests de coagulación, tests serológicos para hepatitis B y C, y análisis de orina, e investigaría crioglobulinas.

Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Dr. Stone, podría decirnos que pensó cuando vio a esta paciente?

Dr. Stone: Yo consideré tres diagnósticos mayores: LES FAN negativo, un cáncer hematológico, y una poliarteritis nodosa cutánea, La paciente había tenido dos tests de FAN negativos, así como tests negativos para autoanticuerpos que son más específicos para LES o trastornos relacionados. El LES me pareció improbable en vista de esos resultados. El frotis de sangre periférica normal y una TAC sin evidencias de alteraciones alejaron la posibilidad de condiciones hematológicas malignas. La poliarteritis nodosa podría haber explicado los nódulos dolorosos de las extremidades inferiores y la mononeuritis múltiple pero no hubiera explicado la neutropenia ni la linfopenia. Por lo tanto, nosotros la derivamos para una biopsia de piel cerca del maléolo externo izquierdo y repetimos los FAN.

Diagnóstico clínico de la sala:
Poliarteritis nodosa cutánea.

Diagnóstico de Dr. Daniela Kroshinsky:
LES FAN negativo con vasculopatía livedoide; no se puede descartar síndrome antifosfolipídico secundario

Discusión patológica

Dr. Alireza Sepehr: La biopsia del maléolo externo izquierdo mostró engrosamiento e hialinización de los pequeños vasos de la dermis (Figura 2A), con focos sugestivos de pequeños microtrombos e infiltrados linfocitarios perivasculares (Figura 2 A insertada). No hay vasculitis leucocitoclástica o necrosis fibrinoide de la pared de los vasos. Este hallazgo morfológico es el cuadro diagnóstico de la vasculopatía livedoide.
La vasculopatía livedoide se caracteriza histológicamente por una fina y aplanada epidermis, hialinización segmentaria de pequeños vasos en la dermis superficial, inflamación endotelial y capilares dilatados con asas tortuosas. La extravasación de células rojas con o sin hemosiderina, microtrombos, e infiltrados linfocitarios perivasculares son típicos. La ausencia de necrosis fibrinoide e inflamación de la pared de los vasos diferencia esta condición de las vasculitis. (21,22) La patofisiología de esta condición no es totalmente comprendida, y las hipótesis incluyen formación de pequeños trombos de fibrina alrededor de los pequeños vasos debido a escape de fibrina en la insuficiencia venosa crónica, atrapamiento de células blancas y subsecuente daño endotelial secundario a la hipertensión venosa, y activación de la vía procoagulante por anticuerpos antifosfolídicos; diferentes combinaciones de esos mecanismos pueden operar en diferentes contextos clínicos. (3,23) El daño de pequeñas venas cutáneas probablemente el cuadro clínico de la livedo reticularis (Figura 3)

Dr. Stone: El diagnóstico de vasculopatía livedoide nos obligó a reevaluar los tests de coagulación. Los anticuerpos anticardiolipinas (IgG) estaban marcadamente elevados (42,3 unidades la IgG). El resto de los tests de coagulación fueron negativos, excepto por un nivel levemente descendido de proteina S, que puede ser visto en pacientes que usan anticonceptivos. Nosotros repetimos los FAN y solicitamos los slides de los estudios de FAN hechos en otro hospital.

Dr. Donald B. Bloch: La repetición de los FAN en este hospital fueron positivos (título 1: 1280), con un patrón moteado. Subsecuentemente, se detectaron anticuerpos anti doble cadena de DNA (título 1:40); el ELISA para anti Ro (SS-A), La (SS-B), Smith y U1-RNP fueron negativos. Una segunda muestra fue testeada en nuestro laboratorio y los FAN fueron confirmados.
Una potencial explicación para los conflictivos resultados de los FAN podría ser que entre la primera muestra, tomada en un laboratorio comercial, y la tomada en el ingreso a nuestro hospital hubo un intervalo de 8 semanas. Sin embargo, en pacientes con LES, los autoanticuerpos están presentes muchos meses a años antes del desarrollo de síntomas de LES. (24) Así, parece improbable que los FAN hayan sido negativos 8 semanas antes. Más aún, posteriormente se enviaron muestras de este paciente al mismo laboratorio comercial, y nuevamente los FAN fueron informados como negativos.
La explicación más probable para estos resultados conflictivos de FAN en este caso, es el uso de diferentes tests de screening para FAN. El laboratorio de inmunología clínica de este hospital usa inmunofluorescencia indirecta y células de la línea celular de carcinoma epidermoide (HEp-2) para investigar FAN.

A diluciones de 1:40 y 1:160, la inmunofluorescencia indirecta es reportada como positiva en 97% y 95% de los pacientes con LES, respectivamente. (25) El laboratorio comercial que testeó el suero de este paciente para FAN usó técnica de citometría de flujo en fase sólida, en la que perlas coloreadas de poliestireno cubiertas con autoantígenos se mezclan con suero del paciente, y se los incuba con fluoresceína conjugada con inmunoglobulina anti IgG humana, y posteriormente se los examina con un citómetro de flujo láser-dual para detectar tanto el color de las perlas como la cantidad de autoanticuerpos que cubren la perla. El kit-basado en citometría de flujo tiene 9 diferentes colores de perlas cubiertas con autoantígenos definidos: Ro.La, Sm, U1-RNP, Scl-70, Jo-1, Cenp-B, dsDNA, e histonas. Una décima perla es cubierta con material extraído del núcleo de HEp-2. Una muestra de suero es informada como FAN positivo si contiene autoanticuerpos dirigidos contra al menos 1 de las 10 perlas cubiertas de autoantígenos. El detalle de cómo se producen los antígenos, cómo son purificados, unidos a las perlas, y testeados en su estabilidad, son secretos comerciales. Las células HEp-2 contienen mucho más de 9 autoantígenos unidos a perlas fluorescentes. Si esos otros autoantígenos están bien representados en el extracto nuclear HEp-2 en la décima perla no se sabe. Importantes epitopes pueden alterarse o perderse durante el proceso de conjugación de los antígenos a las perlas.
La experiencia con este paciente sugiere que el cambio en el método de testeo puede ocasionar un fallo en diagnosticar una enfermedad sistémica autoinmune. Recientes reportes sugieren que la sensibilidad con el método de perlas fluorescentes para el diagnóstico de LES puede ser tan bajo como 49 a 58%. (26,27) Este caso ilustra la importancia del conocimiento del clínico, de cómo el laboratorio lleva a cabo los tests de screening para FAN. Si LES u otra enfermedad autoinmune sistémica es sospechada, pero el test de screening para FAN por método de ELISA o perlas fluorescentes son negativos, el test debe repetirse usando inmunofluorescencia indirecta con sustrato de células HEp-2.

Dr. Sepehr: Dos biopsias de piel llevadas a cabo antes de la evaluación en este hospital fueron revisadas, y los hallazgos fueron consistentes con enfermedad del tejido conectivo. La muestra de biopsia de la zona del tobillo izquierdo mostró deposición amplia de mucina dérmica e infiltrado linfocitario alrededor de los medianos y profundos vasos de la dermis profunda. (Figura 2B). Una biopsia del área de la sien también mostró deposición de mucina en la dermis, dermatitis de interfase en la unión dermoepidérmica, e inflamación linfocitaria perianexial y perineural (Figura 2C)
La combinación de hallazgos en las tres biopsias, el FAN positivo, el anticuerpo anti dsDNA, y los elevados niveles de IgG anticardiolipinas sostienen el diagnóstico de vasculopatía livedoide asociada a LES.
Discusión del manejo

Dr. Stone: El tratamiento de la vasculopatía livedoide permanece siendo principalmente empírico. Los hábitos tales como fumar, y los medicamentos tales como los anticonceptivos orales deben ser fuertemente desaconsejados. Esta paciente discontinuó los anticonceptivos orales. La intervención activa generalmente es diseñada para interferir con la función plaquetaria, interrumpir otros componentes de la cascada de la coagulación, o tratar una condición de base tal como un estado hipercoagulable conocido (28) o LES. El espectro de los agentes dirigidos a intervenir en la coagulación va desde una dosis baja de aspirina hasta el inhibidor tisular del plasminógeno, e incluyen a la warfarina, dipiridamol, y heparina. (21) Cuando el LES y el síndrome antifosfolipídico están presentes, deben considerarse hidroxicloroquina y warfarina.
Nosotros optamos para tratar a esta paciente aspirina en dosis bajas e hidroxicloroquina, y planeamos el uso de warfarina, si la paciente no respondía al tratamiento inicial. Cuatro meses después de la presentación en nuestro hospital, había cesado la aparición de nódulos nuevos, la apariencia livedoide de las piernas se había resuelto, y, tanto el dolor como el adormecimiento habían mejorado.

Dr. Harris: La paciente está aquí hoy, y yo la invitaría a que comente su experiencia.

La paciente: En el momento en que consulté con el Dr Stone, estaba virtualmente postrada. Mi mejoramiento fue muy gradual, pero después de 3 a 4 semanas de tratamiento, la inflamación y después el dolor mejoraron. Cuando llegué a Boston (desde entonces mi ciudad favorita) para ver al Dr Stone, no podía caminar o ir al museo. Ayer, caminé casi todo el centro de Boston virtualmente libre de dolor, mientras pensaba que esto era un milagro.

Dr. Margaret Seton (Reumatología): Dr. Stone, como puede estar seguro que no es un síndrome de Sjögren?

Dr. Stone: como reumatólogos a veces nos conformamos con nuestra incapacidad de llegar a un diagnóstico preciso en todos los pacientes. En este caso, hay dos cosas, el anti dsDNA positivo y los hallazgos cutáneos, ambos consistentes con lupus. Aunque ella puede tener tanto lupus como síndrome de Sjögren, nosotros no pensamos que una biopsia de labio (que si es positiva confirma el diagnóstico de síndrome de Sjögren) se justifique en este momento.

Dr. Dwight Robinson (Reumatología): consideró el uso de corticoides?

Dr. Stone: en vista de la presencia tanto de coagulopatía como de vasculopatía livedoide, consideré que la decisión de tratamiento estaba entre aspirina en dosis bajas e hidroxicloroquina o anticoagulación completa. Opté por aspirina en dosis bajas e hidroxicloroquina, y la paciente respondió muy bien. Un año después del diagnóstico, los FAN son positivos 1:320, y el anti ds DNA 1:10, y el nivel de anticardiolipina es de 26,9 unidades IgG fosfolipídicas. El dolor y la inflamación se resolvieron y solo tiene un adormecimiento residual sobre el maléolo interno.

Diagnóstico anatomopatológico:Vaculopatía mediada por linfocitos, con microtrombos de fibrina e hialinización vascular (vasculopatía livedoide) secundaria a LESTraducido de:
Case 5-2009 — A 47-Year-Old Woman with a Rash and Numbness and Pain in the Legs
Daniela Kroshinsky, M.D., John H. Stone, M.D., M.P.H., Donald B. Bloch, M.D., and Alireza Sepehr, M.D
Volume 360: 711-720. February 12, 2009. Number 7
CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
The New England Journal of Medicine


Source Information
From the Departments of Dermatology (D.K.); Rheumatology, Allergy, and Immunology (J.H.S., D.B.B.); and Pathology (A.S.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Dermatology (D.K.), Medicine (J.H.S., D.B.B.), and Pathology (A.S.), Harvard Medical School.

Fiebre y lesiones ctutáneas en un niño de 10 años. Artritis séptica poliarticular (no gonocóccica)

Fiebre y lesiones ctutáneas en un niño de 10 años. Artritis séptica poliarticular (no gonocóccica)

Un niño de 10 años se presentó con un cuadro de náuseas, vómitos, malestar general y fatiga, así como dolor progresivo, enrojecimiento e inflamación de su pie y pierna derecha, codo derecho y de la quinta articulación metacarpofalángica de su mano derecha. Tres días antes, el niño cayó de un trampolín y se fracturó sus huesos cuboides y calcáneo de su tobillo derecho, que fueron tratados con inmovilización. Su mano derecha y codo no habían sufrido traumatismo, y él había recibido acetaminofen como analgesia. Él tenía antecedentes de dermatomiositis para lo que estaba tomando ácido fólico y metotrexate. El niño impresionaba como enfermo, y tenía 38,4ºC de temperatura.
Al retirar el yeso del tobillo, encontramos un severo enrojecimiento de la piel, calor e inflamación que se extendía desde la punta de los dedos hasta la tuberosidad anterior de la tibia. (Figura 1) Había una gran bulla. Había una notable sensibilidad dolorosa a la palpación suave, e intenso dolor a la movilización pasiva, y el pulso pedio estaba disminuido. Su codo derecho (Figura 2) y la articulación metacarpofalángica del 5º dedo de mano derecha (Figura 3) estaban eritematosos, calientes e inflamados; sin embargo los pulsos eran normales. Los resultados de los exámenes de laboratorio mostraban leucocitosis 31.000/mm3 con 30.000 neutrófilos y 40% en cayado, con una eritrosedimentación de 103 mm/h.

Cuál es el diagnóstico?

A) Infección por parvovirus B 19.
B) Fiebre reumática aguda.
C) Infección gonocóccica diseminada.
D) Artritis séptica poliarticular (no gonocóccica).
E) Artritis reactiva

Cual es el siguiente paso?

A) Obtener hemocultivos y comenzar antibióticos de amplio espectro.
B) Llevar a cabo tests serológicos virales.
C) Consulta urgente por posible manejo quirúrgico.
D) A y C.
E) Iniciar medicación antiinflamatoria en ámbito hospitalario

Discusión

La primer respuesta es (D) artritis séptica poliarticular (nogonocóccica) , y el siguiente paso es (D), obtener hemocultivos, comenzar tratamiento con amplio espectro de antibióticos, y realizar una consulta quirúrgica de inmediato.Nuestra preocupación acerca de fascitis necrotizante que requiera cirugía nos hizo llevar el paciente a cirugía inmediata simultaneamente al comienzo con antibioticoterapia de amplio espectro. La exploración en la sala de operaciones reveló necrosis no fascial en pierna derecha. El resultado de la tinción de Gram del aspirado articular mostró cocos Gram (+) (10 cocos por campo de alto poder), y los cultivos tomados de su tobillo, codo, y metacarpofalángica desarrolló Streptococcus pyogenes. Los hemocultivos fueron negativos.
Después de varios días de ATB intravenosos, su fiebre desapareció y fue dado de alta. Él recibió 6 semanas adicionales de ATB intravenosos y orales debido a que no se pudo descartar osteomielitis en base a las imágenes, y no se le realizó centelleograma óseo.

Artritis séptica monoarticular:

La artritis séptica monoarticular es la forma más común de artritis infecciosa. Los microorganismos causales dependen de la edad, siendo en niños de más de 1 mes de edad Staphylococcus aureus, S. pyogenes y Streptococcus pneumonaie los más comunes. Dependiendo del huésped y los factores epidemiológicos, una variedad de bacterias, mycobacterias y hongos, pueden ser los agentes causales.

Artritis séptica poliarticular:

Generalmente menos del 10% de las artritis sépticas son poliarticulares. (1) Los agentes causales son típicamente Neisseria gonorrhoeae, Salmonella o S. aureus. El Streptococcus pyogenes está raramente asociado con infección poliarticular, y es usualmente visto en pacientes con enfermedades articulares crónicas o algún grado de inmunosupresión. (2,3) Ocasionalmente, la artritis poliarticular puede ser confundida con artritis reactiva. (4) Una revisión de 13 años reveló 25 casos de artritis séptica poliarticular, afectando más comúnmente rodillas, o codos, con 80% de los casos causados por S. aureus. (5) De ellos, un 50% tenían una historia de artritis reumatoidea de base, y 36% tenían inmunosupresión debido a enfermedades crónicas. Una mortalidad elevada en casos de poliartritis séptica sobre la monoartritis séptica fue observada (32% vs 4%). (5)
En nuestro caso, el paciente estaba inmunosuprimido debido a terapia con metotrexato.
Los posibles orígenes de su bacteriemia incluyen extensión directa desde una celulitis o artritis de tobillo, o, menos probablemente desde la faringe.

Diagnóstico diferencial:

En niños, parvovirus B19 causa eritema infeccioso. La artritis secundaria a parvovirus B19 es rara, y en tal caso es simétrica y pauciarticular ( 4 o menos articulaciones afectadas), a menudo las rodillas (Tabla 1) (clickear sobre la Tabla para ampliarla) En adultos, el parvovirus B19 puede presentarse como poliartitis aguda (5 o más articulaciones afectadas), con las articulaciones interfalángicas proximales o metacarpofalángicas más a menudo afectadas, y con rash asociado en 75% de los casos.

La fiebre reumática es una secuela no supurativa de la faringitis por S. pyogenes, y usualmente ocurre 2 a 4 semanas después de la infección. La artritis es a menudo el síntoma inicial. La artritis migratoria de grandes articulaciones es uno de los 5 criterios mayores de Jones usados para el diagnóstico. Hay típicamente superposición en el inicio entre diferentes articulaciones, y los hallazgos objetivos de inflamación son menos comunes que el dolor articular.

La infección gonocóccica diseminada ocurre en más del 3% de los pacientes con Neisseria gonorrhoeae. Se presenta con un espectro de síntomas, que van desde la tríada de tenosinovitis, dermatitis y poliatritis, hasta la franca artritis purulenta sin lesiones de piel. Un antecedente de actividad sexual puede ser orientadora al momento de sospechar el diagnóstico. Si la infección gonocóccica diseminada está presente en un niño no activo sexualmente debe sospecharse abuso sexual.

La artritis reactivas se presentan como mono u oligoartritis simétricas, que afectan principalmente los miembros inferiores. Los síntomas articulares aparecen días a semanas después de infecciones genitourinarias o gastrointestinales, sin patógenos detectados dentro de las articulaciones afectadas. El compromiso mucoso (uretritis, estomatitis) y la inflamación ocular son comunes.

Traducido de :

"Fever and skin redness in a 10-year-old boy"
Sergio T. Fenella, MD* and Fred Y. Aoki, MD
*Department of Medical Microbiology; Department of Clinical Pharmacology, University of Manitoba, Winnipeg, Man.
CMAJ. 2008 May 20; 178(11): 1427–1428.
doi: 10.1503/cmaj.071555